Жизнь после трансплантации почки д.м.н. Л.С. Бирюкова Е.Н. Денисова
advertisement
Жизнь после трансплантации почки д.м.н. Л.С. Бирюкова Е.Н. Денисова Гематологический научный центр РАМН Ранний посттрансплантационный период до 2 месяцев Поздний посттрансплантационный период после 2 месяцев Период полужизни трансплантата – это время, в течение которого половина реципиентов, переживших первый год после трансплантации, остаются с функционирующим почечным трансплантатом. 1988г. 7,6 года ППТ 1995г. 11,6 года ППТ 1995г. 22,8 года ППТ (живые родственные доноры) Выживаемость трансплантатов и реципиентов донорской почки Выживаемость, % Пациенты Трансплантат Время после трансплантации, дни Am J Transplant 2005 Blackwell Publishing годы Предполагаемая продолжительность жизни больных на диализе и реципиентов почечного трансплантата 35 30 25 25 20 20 15 диализ 15 10 10 трансплантация 5 5 0 20-39 40-59 60-74 возраст Без диабета 0 20-39 40-59 60-74 возраст Диабет Причины утраты трансплантата Трансплантат - пол - возраст - иммунологическая совместимость - проводимая иммуносупрессия - хирургические осложнения - расположение органа - другие НЕСОБЛЮДЕНИЕ МЕДИЦИНСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ – ПРИЧИНА ПОЗДНЕЙ УТРАТЫ ТРАНСПЛАНТАТА Доказано, что неисполнительность больного – основная причина потери трансплантата в отдаленном периоде Самостоятельное изменение количества и режима приема препаратов Несвоевременное контрольное посещение врача Нерегулярная сдача анализов Отсутствие контроля артериального давления ОСНОВНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ,ВОЗНИКАЮЩИЕ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ острое или хроническое отторжение трансплантата развитие различных инфекционных заболеваний развитие сердечно-сосудистых заболеваний развитие стероидного диабета возникновение острых язв в желудке увеличение риска развития опухолей заболевания костей избыточная масса тела Иммуносупрессивные препараты Циклоспорин А, такролимус 9-00 – 21-00 (сандиммун, програф) 9-00 однократно ( адваграф) Контроль концентрации в крови за несколько минут до приема препарата. Селл-септ, азатиоприн, майфортик 10-00 – 20-00 Контроль количества лейкоцитов, тромбоцитов в периферической крови 1 раз в месяц Глюкокортикоиды (преднизолон,метипред) В первой половине дня Циклоспорин А Целевая концентрация 3-6мес. – 150нг/мл (контроль 1 раз в 10-14 дней) далее - 120-130 нг/мл (контроль 1 раз в месяц, при устойчивой концентрации – 1 раз в 2-3 мес.) Такролимус Целевая концентрация 3-6мес. –6 - 8нг/мл (контроль 1 раз в 10-14 дней) далее - 4-6нг/мл (контроль 1 раз в месяц, при устойчивой концентрации – 1 раз в 2-3 мес.) Острое отторжение трансплантата Модификация режима иммуносупрессии (реципиент или врач) Диагностика - увеличение размеров органа - лихорадка - повышение концентрации креатинина в сыворотке крови - протеинурия, гематурия - артериальная гипертензия При тщательном наблюдении острое отторжение трансплантата распознается в ранние сроки и, обычно, успешно лечится! Хроническое отторжение трансплантата (хроническая нефропатия трансплантата) Аллоантигензависимые факторы риска - острое отторжение - тканевая несовместимость - предшествующая сенсибилизация - недостаточная иммуносупрессия - несоблюдение медицинских рекомендаций Хроническое отторжение трансплантата (хроническая нефропатия трансплантата) Аллоантиген-независимые факторы риска - ишемическое повреждение или отсроченная функция - пожилой донор - нефротоксичность препаратов - гиперлипидемия - артериальная гипертензия - курение - инфекции - протеинурия Возвратные болезни трансплантата Фокально-сегментарный гломерулосклероз 25-50% Мезангиопролиферативный гломерулонефрит Мембранозная нефропатия IgА нефропатия Диабетическая нефропатия 20-30% 5-10% 25% 100% ИНФЕКЦИИ В ПОЗДНЕМ ПОСТТРАНСПЛАНТАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ Вирусные (ЦМВ-инфекция, хронические гепатиты В и С, грипп, Эпштейна-Барр, саркома Капоши, папилловирусы) Бактериальные (туберкулез, инфекции мочевого тракта, пневмония и пр.) Грибковые инфекции Оппортунистические (пневмоцистная пневмония, аспергиллез, кандидоз, листериоз и пр.) Кандидозная (грибковая) инфекция Грибковая инфекция Цитомегаловирусный ретинит Цитомегаловирусная пневмония Пневмоцистная пневмония ИММУНИЗАЦИЯ ПРОТИВ ГРИППА ПРОЯВЛЕНИЯ ИНФЕКЦИИ Лихорадка различного характера Увеличение лимфатических узлов Респираторные проявления (кашель, насморк, боль в горле) Конъюнктивит Высыпания на коже и слизистых оболочках Слабость, боли в мышцах, костях Нарушения стула ИНФЕКЦИЯ НЕ ПОДЛЕЖИТ САМОЛЕЧЕНИЮ! Обратитесь за помощью к врачу! ВТОРИЧНЫЙ И ТРЕТИЧНЫЙ ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ Вторичный - компенсаторная гиперфункция и гиперплазия ПЩЖ Третичный - формирование аденомы ПЩЖ при длительно существующем вторичном гиперпаратиреозе ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ ТЕРАПИИ СТЕРОИДАМИ Синдром Иценко-Кушинга Медикаментозные угри, эрозии и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки В отдаленном периоде у 5-10 % реципиентов может развиться некроз головки бедренной кости Катаракта ОСТЕОПОРОЗ КОСТЕЙ •Стероиды •Диабет •Гиперпаратиреоз •Ожирение •Алкоголь •Курение АСЕПТИЧЕСКИЙ НЕКРОЗ Первым симптомом АН является боль в области тазобедренного сустава, возникающая при переносе веса тела на «больную» ногу. Боль может распространяться на паховую, ягодичную области, иррадиировать (отдавать) по передней поверхности бедра. При прогрессировании заболевания появляется хромота и нарушение функции (подвижности) сустава. На поздних стадиях боль может сохраняется и в покое, способствовать нарушению сна. Диагностика: Проведение остеоденситометрии, МРТ ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ Саркома Капоши Папиллома ИЗМЕНЕНИЯ ГЕМОГЛОБИНА Анемия: иммуносупрессия, вирусы, гипотензивные препараты Эритроцитоз: нарушение обмена ЭПО КОРРЕКЦИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ Систолическое давление в диапозоне 120 160 мм Hg Сердечно-сосудистые заболевания Гипергликемия (терапия) Курение Гиперлипидемия (терапия, диета) Артериальная гипертензия (терапия, хирургический дефект,дисфункция трансплантата, собственные почки) Гиперкоагуляция,повышение агрегации тромбоцитов,гипергомоцистеинемия (терапия,дисфункция трансплантата) Эритроцитоз (терапия) ЦМВ-инфекция (терапия) Причины смерти реципиентов почечного трансплантата Коронарная патология, 41% Острый инфаркт миокарда, 8,6% Атеросклероз, 3,4% Кардиомиопатия, 3,8% Нарушения ритма, 5,2% Внезапная остановка сердца, 20,4% Цереброваскулярная патология, 6% Другие сердечнососудистые заболевания, 2% Неизвестные, 7% Инфекции, 14% Опухоли, 8% Другие, 24% БОРЬБА С ОЖИРЕНИЕМ И ГИПЕРЛИПИДЕМИЕЙ КОРРЕКЦИЯ ИЗБЫТОЧНОГО ВЕСА Контроль уровня холестерина и липопротеинов низкой плотности, альбумина Количество белка 1г/кг/день, 25ккал/кг идеального веса Регуляция уровня сахара при диабете Физические упражнения ГИПЕРУРИКЕМИЯ НЕ ПОКАЗАНО ПРИ ГИПЕРУРИКЕМИИ мясные субпродукты (мозги, печень, почки, язык), мясные бульоны икра, сельдь, рыбные консервы (сардины, шпроты)) растительные продукты (бобовые, грибы, цветная капуста, шпинат, щавель, арахис, малина, инжир. кофе, чай, какао, шоколад, дрожжи. тугоплавкие жиры (бараний, говяжий, свиной, кулинарный) Нельзя делать «разгрузочные» дни! ДИЕТА ПРИ УРИКЕМИИ Употребление жидкости не менее 2 литров в сутки Не менее 30 % жиров должны составлять растительные масла Молоко и кисломолочные напитки, творог, яйца Мясо и рыбу употребляют до 2—3 раз в неделю в отварном виде Рекомендуются соки плодов (особенно цитрусовых) и овощей, некрепкий чай, щелочные минеральные воды. ПРОФИЛАКТИКА ССЗ И КОСТНО-МЫШЕЧНЫХ НАРУШЕНИЙ КАИЕ ВИДЫ СПОРТА ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНЫ? ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ СКРИНИНГ Женщины Наблюдение гинеколога УЗИ малого таза раз в год После 50 лет маммография раз в 1 2 года Мужчины Наблюдение уролога УЗИ предстательной железы раз в год После 50 лет ежегодно анализ на ПСА РЕПРОДУКТИВНАЯ ФУНКЦИЯ •У 2/3 мужчин после трансплантации отмечается восстановление либидо •Противопоказаний для виагры не выявлено •Контрацепция необходима женщинам сразу после трансплантации (желательно барьерная) •Беременность должна планироваться (18-24 мес. поле трансплантации) •Иммуносупрессия не обладает тератогенным эффектом НАБЛЮДАЙТЕСЬ У ВРАЧА!
