Цели антиретровирусной терапии.
advertisement
Цели антиретровирусной терапии. Показания. Общая характеристика антиретровирусных средств Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www.aidsknowledgehub.org ЦЕЛИ АНТИРЕТРОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ • Снижение вирусной нагрузки • Восстановление иммунитета • Повышение качества жизни • Лечебное воздействие Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www.aidsknowledgehub.org Снижение вирусной нагрузки до минимально возможного уровня на максимально возможный срок • снижается число вирусных частиц • прекращается прогрессирование болезни • снижается число мутаций • предотвращается развитие лекарственной устойчивости Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www.aidsknowledgehub.org Восстановление иммунитета • Лучший показатель восстановления иммунитета – увеличение числа лимфоцитов CD4: • обычно оно происходит со скоростью около 100 мкл-1 в год • одновременно снижается заболеваемость ОИ • отпадает надобность в медикаментозной профилактике ОИ • Уменьшение вирусной нагрузки ниже уровня 5000 копий в 1 мл благоприятно сказывается на снижении заболеваемости ОИ Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www.aidsknowledgehub.org Повышение качества жизни • Снижение вирусной нагрузки целесообразно, так как инфекция без лечения неизбежно прогрессирует и приводит к смерти • Трудности лечения: • Возможны опасные побочные эффекты (лактацидоз, панкреатит и др.) • Пациент должен строго соблюдать схему лечения – принимать не менее 95% предписанных доз • Лечение стоит дорого Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www.aidsknowledgehub.org Лечебное воздействие • Улучшение состояния • Продление жизни • __________________________________ • Задержка ВААРТ до падения числа лимфоцитов CD4 ниже 200 мкл־¹ не влияет на эффективность лечения Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www.aidsknowledgehub.org • До 1995 г. единственными средствами, одобренными для лечения ВИЧ-инфекции, были нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ), появившиеся вслед за зидовудином • Они обладали сомнительной клинической эффективностью Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www.aidsknowledgehub.org • Значительных успехов удалось добиться только в 1996 г., когда появились две новые группы АРВП и новый подход к терапии • Это были ингибиторы протеазы (ИП) и ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ) Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www.aidsknowledgehub.org • Новый подход заключался в применении трехкомпонентных схем лечения, то есть как минимум трех антиретровирусных средств, с целью как можно сильнее подавить репродукцию ВИЧ и снизить вирусную нагрузку • Метод получил название высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www.aidsknowledgehub.org www.aidsknowledgehub.org Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии Учебный курс «Начало АРТ» (для взрослых и подростков) – Украина, апрель 2005 Снижение смертности с появлением ВААРТ Palella et al, N Engl J Med 2000 Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www.aidsknowledgehub.org Снижение заболеваемости ОИ с появлением ВААРТ Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www.aidsknowledgehub.org Palella et al, N Engl J Med 2000 Обзор антиретровирусных препаратов • Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ) • механизм действия: аналоги нуклеозидов (“подложный стройматериал”), нуждаются в активации внутри клеток • в настоящее время одобрено 7 препаратов • Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ) • механизм действия: неконкурентные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ • в настоящее время одобрено 3 препарата • Ингибиторы протеазы (ИП) • механизм действия: ингибирование протеазы ВИЧ • в настоящее время одобрено 7 препаратов Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www.aidsknowledgehub.org НИОТ • Зидовудин (AZT, ZDV), ламивудин (3TC), абакавир (ABC), ставудин (d4T) и диданозин (ddI), тенофовир (TDF) • Умеренная активность против ВИЧ • Устойчивость развивается постепенно медленно • Исключение: ламивудин Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www.aidsknowledgehub.org Зидовудин (AZT, ZDV) • Капсулы 100 мг и таблетки 300 мг • Капсулы Комбивир: зидовудин 300 мг + ламивудин 150 мг • Таблетки Тризивир: зидовудин 300 мг + ламивудин 150 мг + абакавир 300 мг • Раствор для в/в инъекций 10 мг/мл Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www.aidsknowledgehub.org Зидовудин (AZT, ZDV) • Рекомендуемые дозы • 300 мг два раза в сутки или в составе Комбивира по 1 капсуле 2 раза в сутки или в составе Тризивира по 1 таб. 2 раза в сутки Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www.aidsknowledgehub.org Ламивудин (3TC) • Таблетки 150, 300 мг • Капсулы Комбивир • Таблетки Тризивир • Раствор для приема внутрь 10 мг/мл Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www.aidsknowledgehub.org Ламивудин (3TC) • Рекомендуемые дозы • 150 мг два раза в сутки, 300 мг 1 раз в сутки или в составе Комбивира 1 капс. 2 раза в сутки или Тризивира 1 таблетка 2 раза в сутки • <50 кг: 2 мг/кг 2 раза в сутки Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www.aidsknowledgehub.org Абакавир (ABC) • Таблетки 300 мг • Таблетки Тризивир • Рекомендуемые дозы • 300 мг 2 раза в сутки или в составе Тризивира 1 табл. 2 раза в сутки Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www.aidsknowledgehub.org Ставудин (d4T) • Капсулы 15, 20, 30 и 40 мг • Раствор для приема внутрь 1 мг/мл • Капсулы Зерит XR (с замедленным высвобождением препарата) 75 и 100 мг Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www.aidsknowledgehub.org Ставудин (d4T) • Рекомендуемые дозы • >60 кг: 40 мг 2 раза в сутки или Зерит XR 100 мг 1 раз в сутки • <60 кг: 30 мг 2 раза в сутки или Зерит XR 75 мг 1 раз в сутки Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www.aidsknowledgehub.org Диданозин (ddI) • Капсулы, покрытые кишечнорастворимой оболочкой 125, 200, 250 и 400 мг (Видекс ЕС) • Таблетки 25, 50, 100 и 150 мг, содержащие буферные вещества Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www.aidsknowledgehub.org Диданозин (ddI) • Порошок для приготовления раствора для приема внутрь 100, 167 и 250 мг • Таблетки 200 мг, содержащие буферные вещества, для приема 1-2 раза в сутки • Порошок для применения в педиатрии 2г/125 мл, 4г/250 мл Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www.aidsknowledgehub.org Диданозин (ddI) • Рекомендуемые дозы • >60 кг: капсулы Видекс ЕС: 400 мг 1 раз в сутки; таблетки: 200 мг 2 раза в сутки или 400 мг 1 раз в сутки; порошок: 250 мг 2 раза в сутки или 500 мг 1 раз в сутки Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www.aidsknowledgehub.org Диданозин (ddI) • Рекомендуемые дозы • <60 кг: капсулы Видекс ЕС: 250 мг 1 раз в сутки; таблетки: 250 мг 1 раза в сутки или 125 мг 2 раз в сутки; порошок: 167 мг 2 раза в сутки или 250 мг 1 раз в сутки Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www.aidsknowledgehub.org Тенофовир (TDF) • Представляет собой аналог нуклеотида, а не нуклеозида • Таблетки 300 мг • Рекомендуемые дозы • 300 мг 1 раз в сутки Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www.aidsknowledgehub.org ННИОТ • Невирапин (NVP), ифавиренц (EFV) • Высокая активность против ВИЧ • Устойчивость возникает после одной мутации быстро Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www.aidsknowledgehub.org Невирапин (NVP) • Таблетки 200 мг • Раствор для приема внутрь 50мг/ 5 мл • Рекомендуемые дозы • 200 мг внутрь 1 раз в сутки 14 дней, затем 200 мг внутрь 2 раза в сутки Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www.aidsknowledgehub.org Ифавиренц (EFV) • Капсулы 50, 100 и 250 мг • Таблетки 600 мг • Рекомендуемые дозы • 600 мг внутрь 1 раз в сутки перед сном Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www.aidsknowledgehub.org ИП • Нелфинавир (NFV), индинавир (IDV), саквинавир (SQV), лопинавир/ритонавир (LPV/r), ритонавир (RTV) • Лучше всасываются при приеме во время или после еды • Активность против ВИЧ высокая • Устойчивость развивается постепенно медленно • Назначаются с усилителем (ритонавиром), кроме нелфинавира (усилитель – пища) Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www.aidsknowledgehub.org Нелфинавир (NFV) • Капсулы 250 мг • Порошок для приема внутрь 50мг/г • Рекомендуемые дозы • 1250 мг 2 раза в сутки или 750 мг 3 раза в сутки Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www.aidsknowledgehub.org Индинавир (IDV) • Капсулы 200, 333, 400 мг • Рекомендуемые дозы • 800 мг каждые 8 часов • Диданозин в лекарственной форме, содержащей буферные вещества, следует принимать через час после приема индинавира Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www.aidsknowledgehub.org Ритонавир (RTV) • Капсулы 100 мг • Раствор для приема внутрь 600мг/7,5 мл • Рекомендуемые дозы • 600 мг 2 раза в сутки • Диданозин в лекарственной форме, содержащей буферные вещества, следует принимать через 2 часа после приема ритонавира Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www.aidsknowledgehub.org Ритонавир (RTV) • Мощный ингибитор системы цитохрома Р450, способный к многочисленным лекарственным взаимодействиям, поэтому на фоне его приема многие препараты противопоказаны • Для усиления других ИП используют в низкой дозе – 100 мг 2 раза в сутки • Препарат необходимо хранить в прохладном месте Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www.aidsknowledgehub.org Саквинавир (SQV), • Капсулы твердые желатиновые 200 мг • Не следует назначать без ритонавира Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www.aidsknowledgehub.org Лопинавир/ритонавир (LPV/r)Калетра • Капсулы: лопинавир 133 мг + ритонавир 33 • Раствор для приема внутрь: лопинавир 80 мг + ритонавир 20 мг/мл • Рекомендуемые дозы • 400/100 мг (3 капсулы или 5 мл) 2 раза в сутки Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www.aidsknowledgehub.org АРВ препараты Лицензированные АРВ препараты Ингибиторы обратной транскриптазы (ИОТ) Ингибиторы протеазы (ИП) Нуклеозидные аналоги (НИОТ) Ненуклеозидные аналоги (ННИОТ) зидовудин (Ретровир®) делавирдин (Рескриптор®) саквинавир (Фортоваза®) диданозин (Видекс®) невирапин (Вирамун®) индинавир (Криксиван®) зальцитабин (Хивид®) ифавиренц (Сустива®) ритонавир (Норвир®) ламивудин (Эпивир®) нелфинавир (Вирасепт®) ставудин (Зерит®) ампренавир (Агенераза®) абакавир (Зиаген®) лопинавир (Калетра®) Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www.aidsknowledgehub.org Показания к АРТ • Стадия IV по классификации ВОЗ независимо от числа CD4 • Стадия III по классификации ВОЗ (к ее критериям относятся ВИЧ-кахексия, хроническая диарея неясной этиологии, длительная лихорадка неясной этиологии, туберкулез легких, рецидивирующие бактериальные инфекции, рецидивирующий или персистирующий кандидоз слизистых) с использованием в качестве вспомогательного критерия число лимфоцитов CD4<350 мкл ־¹ • Стадия I или II по классификации ВОЗ, если число лимфоцитов CD4 равно 200 мкл ־¹ • Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе, 2004 г. Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www.aidsknowledgehub.org Подходы к выбору схем АРТ (ранее не получавших лечение) • Начинают обычно с комбинации из трех препаратов, два из которых – НИОТ • Комбинация из одного ННИОТ и двух НИОТ столь же эффективно снижает вирусную нагрузку до уровня менее 50 копий в 1 мл, как комбинация из одного ИП и двух НИОТ • Возможна комбинация из трех НИОТ, однако при высокой вирусной нагрузке она менее эффективна Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www.aidsknowledgehub.org Подходы к выбору схем АРТ (ранее получавших лечение) • Шансы на успех лечения у таких больных в целом ниже • Выбор препаратов зависит от того, какими АРВП они лечились, и от того, по какой причине меняется схема лечения • Для выбора новой схемы настоятельно рекомендуется определить чувствительность возбудителя к АРВП, если есть такая возможность Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www.aidsknowledgehub.org Схемы АРТ первого ряда •2 НИОТ + 1 ННИОТ •3 НИОТ •2 НИОТ + 1 ИП ± ритонавир в малой дозе Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www.aidsknowledgehub.org Схемы АРТ первого ряда • Зидовудин/ламивудин+ифавиренц или невирапин • Зидовудин/ламивудин/абакавир • Зидовудин/ламивудин+усиленный ритонавиром ИП (индинавир+ритонавир, лопинавир/ ритонавир, саквинавир/ритонавир) или нелфинавир Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www.aidsknowledgehub.org Схемы АРТ первого ряда • Другие приемлемые комбинации нуклеозидов: • Ставудин + ламивудин • Ставудин + диданозин • Зидовудин + диданозин Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www.aidsknowledgehub.org Побочные эффекты АРВ препаратов • В периоде адаптации к препарату (первые 3-4 недели приема препарата) • • • • Головные боли Рвота, тошнота, слабость и т. д. Боли в животе Диарея • Побочные эффекты • • • • • • Сыпь Гепатотоксичность Панкреатит Лактацидоз Гипергликемия Липодистрофический синдром, перераспределение жировой ткани • Полинейропатия • Анемия, нейтропения Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www.aidsknowledgehub.org Реакция гиперчувствительности, сыпь • Частота: • ННИОТ (особенно невирапин) – 10-20%. • НИОТ (абакавир) – 5%. • ИП (ампренавир). • Пятнисто-папулезная сыпь в первые 12 недель приема препарата. • Тяжелые реакции – около 1%. • синдром Стивенса-Джонсона • токсический эпидермальный некролиз (ТЭН) • лекарственная сыпь, эозинофилия, общие симптомы, включая лихорадку, и полиорганная недостаточность. Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www.aidsknowledgehub.org Сыпь • Тактика: • Сыпь с лихорадкой, отслойкой эпидермиса, поражением слизистых, формированием пузырей или поражением суставов - временно отменить АРТ • Если сыпь обусловлена приемом невирапина: безопасность использования других ННИОТ не установлена • Если сыпь обусловлена приемом абакавира: отменить абакавир и в дальнейшем не возобновлять его прием Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www.aidsknowledgehub.org Гепатотоксичность (1) • • повышение активности АЛТ, которое нельзя объяснить другими причинами (при этом могут наблюдаться и другие симптомы гепатита). • Может вызвать любой АРВ препарат, особенно: • если у пациента хронический гепатит В или С; • в сочетании с другими гепатотоксичными препаратами (например, рифампицином, изониазидом, флуконазолом, кетоконазолом, рифабутином). Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www.aidsknowledgehub.org Гепатотоксичность (2) • Частота и препараты: • НИОТ: • Лактацидоз и жировая дистрофия печени • ННИОТ: • Все ННИОТ, но чаще невирапин (у 12% пациентов на фоне лечения активность АЛТ превышает верхнюю границу нормы в 5 раз; у 1% пациентов развиваются клинически значимые симптомы гепатита; зарегистрировано 2 случая смерти пациентов от некроза печени); • У 2/3 больных симптомы появляются в первые 12 недель терапии. • ИП: • Все ИП, чаще ритонавир (лекарственный гепатит может развиться на любой стадии лечения, может не зависеть от дозы препарата, в большинстве случаев протекает бессимптомно). • Если активность АЛТ превышает верхнюю границу нормы в 5 раз, АРТ следует временно отменить. Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www.aidsknowledgehub.org Гепатотоксичность (3) • Наблюдение за состоянием пациента: • На фоне приема невирапина следует определять биохимические показатели функции печени непосредственно перед началом приема препарата, затем 2 раза через 2 недели, затем ежемесячно в течение 3 месяцев, затем каждые 3 месяца. • На фоне приема других ННИОТ и ИП биохимические показатели функции печени определяют непосредственно перед началом приема препарата, затем 2 раза через 2 недели, затем каждые 3 месяца. Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www.aidsknowledgehub.org Панкреатит • Острый панкреатит • Особенно диданозин, зальцитабин, ставудин. • Боли в животе и спине, тошнота и рвота. • Наблюдение: активность панкреатических амилазы и липазы в сыворотке крови. • Лечение: • Все АРВ препараты временно отменяют до исчезновения симптомов панкреатита. • АРТ возобновляют, заменив в схеме токсичный препарат на другой НИОТ, предпочтительно не обладающий токсичностью в отношении поджелудочной железы (например, зидовудин или абакавир). Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www.aidsknowledgehub.org Лактацидоз (1) • Причины: • Возникает вследствие токсического действия НИОТ на митохондрии (НИОТ ингибируют гамма-ДНК-полимеразу). • Частота и препараты: • НИОТ, особенно ставудин и диданозин, реже – зидовудин, ламивудин и абакавир, еще реже – тенофовир. • Частота: 1,3 на 1000 пациентов в год. Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www.aidsknowledgehub.org Лактацидоз (2) • Клинические и лабораторные симптомы: • Анамнез: • Как правило, длительный прием НИОТ (более 6 месяцев), на фоне которого возникают симптомы со стороны ЖКТ (например, боли в животе, тошнота, рвота, потеря аппетита, диарея, метеоризм), истощение, одышка, восходящая мышечная слабость и парестезии, которые нельзя объяснить другими причинами. • Лабораторные симптомы: • Уровень лактата (2-5 ммоль/л и выше); анионный интервал (Na+ – [Cl- + HCO3- ]) >16 мэкв/л; активности АЛТ, КФК, ЛДГ, липазы, амилазы; • КТ или УЗИ — увеличенная печень с признаками жировой дистрофии; • Биопсия печени — мелкокапельная жировая дистрофия печени. Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www.aidsknowledgehub.org Лактацидоз (3) • Лечение: • Лактацидоз может привести к смерти (больным в критическом состоянии могут потребоваться ИВЛ, диализ, внутривенное введение бикарбоната и другие реанимационные мероприятия). • В тяжелых случаях все АРВ препараты отменяют до полного исчезновения симптомов. • В менее тяжелых случаях после выздоровления допустимо назначить другие НИОТ. • Не назначать диданозин, ставудин и зальцитабин. • Может наблюдаться улучшение на фоне приема тиамина или рибофлавина (минимальная доза 30 мг/сутки). • Выздоровление наступает медленно; уровень лактата возвращается к норме в среднем через 60 дней. Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www.aidsknowledgehub.org Лактацидоз (4) • Наблюдение: • При подозрении на лактацидоз определяют уровень лактата и анионный интервал. • Информация для пациентов: • Пациентов следует предупреждать о возможности симптомов со стороны ЖКТ и потери веса на фоне длительного приема НИОТ и просить сообщать об их появлении лечащему врачу. Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www.aidsknowledgehub.org Гипергликемия • Причина: • возникает вследствие инсулинорезистентности периферических тканей и ткани печени, дефицита инсулина и снижения способности печени захватывать инсулин. • Частота и какие препараты вызывают: • Гипергликемия (уровень глюкозы крови натощак >120 мг%, или >6,0 ммоль/л). • В течение 5 лет приема ИП гипергликемия развивается у 5% (317%) пациентов. • В среднем гипергликемия развивается в первые 60 дней от начала терапии. • Гипергликемию вызывают все ИП. • Наблюдение за состоянием пациента: измерение уровня глюкозы крови каждые 3 месяца в течение первого года приема ИП. Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www.aidsknowledgehub.org Перераспределение жировой ткани или липодистрофический синдром • Как проявляется: • Отложение жира во внутренних органах и развитие центрального ожирения (жировой горбик, увеличение жировой клетчатки во внутренних органах, увеличение слоя подкожной жировой клетчатки на передней брюшной стенке, увеличение грудных желез, липомы). • А ТАКЖЕ • Уменьшение жировой клетчатки на периферии (тонкие конечности, заострение черт лица, уменьшение объема ягодиц). • Частота – 6-80%. • Чаще вызывают: ИП и НИОТ (ставудин). Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www.aidsknowledgehub.org Изменения формы тела Увеличение слоя жировой клетчатки на передней брюшной стенке Уменьшение жировой клетчатки на лице Жировой горбик Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www.aidsknowledgehub.org Перераспределение жировой клетчатки • Подтверждение диагноза: • Соотношение окружности талии и окружности бедер (> 0,85 для женщин и > 0,95 для мужчин); • КТ, МРТ; • Двухфотонная рентгеновская абсорбциометрия. • Лечение: • Специальный комплекс физических упражнений, косметическая хирургия. Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www.aidsknowledgehub.org Гиперлипидемия (1) • Определение: • Повышение содержания липидов в крови, включая холестерин и триглицериды. • Обычно возникает на фоне приема ИП. • Патогенез до конца не установлен (т.е. неясен механизм влияния ИП на метаболизм липидов). • Краткосрочные последствия клинически незначимы (за исключением панкреатита, развивающегося на фоне высокого уровня триглицеридов). • Риск сердечно-сосудистых заболеваний такой же, как и у других групп населения с подобным повышением содержания липидов в крови, вызванным другими причинами. • Риск развития сердечно-сосудистых заболеваний повышается при наличии других факторов риска, например, наличия сердечнососудистых заболеваний в анамнезе, наличия диабета, ожирения, курения, гиподинамии, гиперлипидемии до начала приема ИП, отягощенного семейного анамнеза. Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www.aidsknowledgehub.org Гиперлипидемия (2) • Подтверждение диагноза: • Определение липидного спектра натощак (уровни триглицеридов, холестерина ЛПНП и ЛПВП). • Поддержание уровня триглицеридов натощак <750 мг/дл и холестерина ЛПНП <130 мг/дл при наличии двух и более факторов риска; или уровня триглицеридов <1000 мг/дл, а холестерина ЛПНП <160 мг/дл при наличии <2 факторов риска. • Лечение: • Диета и физические нагрузки. • По возможности, переход на схему АРТ, содержащую три НИОТ (Тризивир) или на схему с ННИОТ (то есть на схему АРТ, не содержащую ИП). • Наблюдение за состоянием пациента: • Определение липидного спектра натощак до начала терапии, затем каждые 3-6 месяцев; • Показания к проведению других диагностических исследований определяются выраженностью отклонений липидного спектра и наличием других факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www.aidsknowledgehub.org Дистальная симметричная полинейропатия Ощущение булавочного укола Норма Снижено Утрачено Контактная гиперестезия (аллодиния) Коленные рефлексы или в норме Лодыжечные рефлексы болевая, температурная, Региональный Учебно-Информационный Центр вибрационная чувствительность по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе Мышечная сила в норме в Евразии www.aidsknowledgehub.org Дистальная симметричная полинейропатия: причины • Нейротоксические препараты • • • • • зальцитабин, диданозин, ставудин. Изониазид, дапсон, винкристин. Сахарный диабет. Дефицит витамина В12 (редко). Алкоголизм. • Лечение: • Отменить НИОТ, который вызвал нейропатию, и заменить его на другой НИОТ, не обладающий нейротоксичностью (например, зидовудин или абакавир). • Симптомы обычно исчезают в течение 2-3 недель. Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www.aidsknowledgehub.org Побочные эффекты отдельных АРВ препаратов Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www.aidsknowledgehub.org Зидовудин (ретровир) (1) • Угнетение костного мозга: • у 5-10% пациентов развивается анемия, реже нейтропения • Расстройства ЖКТ (краткосрочные) • Головные боли • Изменение цвета ногтей Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www.aidsknowledgehub.org Зидовудин (2) • Наблюдение за состоянием пациента: • Повторить общий анализ крови через 2 недели после начала терапии, затем – ежемесячно на протяжении 6 месяцев, далее 1 раз в 3 мес (если ситуация стабильная). • Лечение: • При выраженной анемии (Hb 70 г/л) и/или нейтропении (общее количество лейкоцитов 1,5-2х109/л) заменить зидовудин на ставудин. • Для коррекции анемии используют эритропоэтин; при лейкопении назначают гранулоцитарный или гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор. Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www.aidsknowledgehub.org Зидовудин (3) • Расстройства ЖКТ: тошнота, рвота, диарея • Наблюдение за состоянием пациента: • Легкие расстройства ЖКТ развиваются часто, но почти всегда после первого месяца приема препарата состояние пациента улучшается. • Симптомы со стороны ЦНС: головные боли, миалгия, утомляемость, бессонница • Наблюдение за состоянием пациента: • 90% пациентов могут переносить эти побочные эффекты • Тактика: • Предупредить пациента о возможности этих побочных эффектов и объяснить, что они не опасны и обычно вскоре проходят. Если пациент не может их переносить, заменить зидовудин на ставудин. Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www.aidsknowledgehub.org Ставудин (Зерит) • • Периферическая полинейропатия в 20% случаев • Заменить ставудин на другой НИОТ, не обладающий нейротоксичностью (зидовудин, абакавир); симптомы обычно исчезают через 2-3 недели. • Панкреатит • Прием всех АРВ препаратов приостанавливают до исчезновения симптомов панкреатита. • АРТ возобновляют, заменив ставудин на другой НИОТ, не оказывающий токсичного действия на поджелудочную железу (зидовудин, абакавир). • Лактацидоз с жировой дистрофией печени • В тяжелых случаях – отмена всех АРВ препаратов до исчезновения симптомов. • В менее тяжелых случаях после выздоровления можно назначить другие НИОТ, за исключением диданозина, ставудина и зальцитабина. • Тошнота, рвота, боли в животе Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www.aidsknowledgehub.org Диданозин (Видекс) • Панкреатит (дозозависим) • Чаще при приеме комбинации со ставудином • Быстрое выздоровление после отмены препарата • Периферическая полинейропатия • Лактацидоз с жировой дистрофией печени • Чаще у беременных, принимающих комбинацию диданозина и ставудина. Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www.aidsknowledgehub.org Ифавиренц (Стокрин) • Противопоказан во время беременности • Сыпь у 10% пациентов, редко тяжелая (<1%) • Гепатотоксичен • У 40% пациентов легкие или умеренные симптомы со стороны ЦНС; обычно исчезают со временем; у 3-10% пациентов расстройства ЦНС служат показанием к отмене препарата • • • • Головокружение Патологические сновидения Сонливость Бессонница • Рекомендовать прием препарата перед сном Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www.aidsknowledgehub.org Невирапин (Вирамун) (1) • Нельзя назначать одновременно с рифампицином или кетоконазолом • Сыпь • У 15-20% пациентов легкая сыпь. • У 7% пациентов приходится отменять препарат. • Легкая сыпь (пятна, папулы или сухое шелушение кожи) - прием невирапина продолжать, но не увеличивать дозу до исчезновения сыпи. • Тяжелая сыпь (пузырьки, язвы, мокнутие, поражение слизистых) прием невирапина следует прекратить (заменить невирапин на ифавиренц или нелфинавир). Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www.aidsknowledgehub.org Невирапин (Вирамун) (2) • Гепатотоксичность – 12,5 % случаев. • При наличии у пациента вирусного гепатита (В или С) риск гепатотоксичности увеличивается. • Наблюдение за состоянием пациента: • Определить уровень АЛТ через 2 недели, затем каждые 4 недели на протяжении 6 месяцев после начала терапии, затем каждые 3 месяца. • Тактика: • Если активность АЛТ превышает верхнюю границу нормы в 5 раз, необходимо временно прекратить прием всех АРВ препаратов, подождать возвращения АЛТ к норме, затем начать новую схему АРТ. Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www.aidsknowledgehub.org Нелфинавир (Вирасепт) • Диарея • У 10-30% пациентов в начале приема препарата • В большинстве случаев диарея проходит без лечения • Рекомендовать пить достаточно жидкости, не допускать обезвоживания; можно назначить противодиарейные препараты. Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии www.aidsknowledgehub.org
