Учебный курс МАГАТЭ Модуль 6.2: Потеря контроля над источником (Meксика) IAEA International Atomic Energy Agency Чиудад Хуарез (Ciudad Juárez), Мексика: Проишествие с источником 60Co Чиудад Хуарез IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 2 Предисловие • Ноябрь 1977 года • Был куплен и импортирован аппарат с источником 60Co • Это был нелегальный импорт • Ноябрь 1977 по ноябрь 1983 года • Власти не были проинформированы • Аппарат хранился 6 лет на складе IAEA Аппарат 60Со Предотвращение ошибок в лучевой терапии 3 Роль обслуживающего персонала • 6 декабря 1983 года • Обслуживающий персонал заинтересовался аппаратом – выручка с металлолома обещала быть высокой • Сняли источник • Поставили разобранную головку с источником на машину • Отвезли на свалку и продали вместе с другим «ценным» металлом Снятая головка аппарата IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 4 Источник Разрез типичного источника 60Кобальт, содержащего большое число гранул 15 TБк или 430 Кюри IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 5 На свалке • Находится 6000 гранул 60Co • Размер около 1 мм • На машине • На свалке – повсюду, поскольку металлолом перемещают по свалке кранами. • Вместе с осталным металлоломом • На других машинах увозят металлолом со свалки • Главый покупатель металлолома производит усиливающие стержни (арматура) для машин и строений • Первая машина сломалась и её оставили на 40 дней в деревне + еще 10 дней в другом месте IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 6 В Лос Аламос • Фирма, производящая подставки для столов, купила металлолом со свалки • Сигнал радиационной тревоги включился, когда машина, гружёная столами, проезжала мимо ядерного центра Лос Аламос • Дорогу проверили и обнаружили эту машину • Спустя два дня обнаружили источник радиоактивности IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 7 Краткая хронология • 6 декабря 1983 года • Аппарат разобрали • 14 декабря 1983 г. по 16 января 1984 г. • Распространение радиоактивного вещества • 16-18 января 1984 года • Обнаружение радиационного загрязнения и его происхождения • 19-22 января 1984 года • Расследование • 23 января по 8 февраля 1984 года • Действия по нейтрализации IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 8 Первые действия после обнаружения радиоактивности • Определение мест с возможным загрязнением • • • • Завод в Чихуахуа Пункт приёма металлолома в Хуарез Чиудад Хуарез Таможня в Хуарез • Определение возможной цепочки событий на основании опросов и записей производств • Оцепление загрязнённого материала • Меры радиационной безопасности для работников и населения • Оценка доз работников IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 9 Масштабы загрязнения • Произведено 30,000 подставок для • • • • столов Произведено 6,600,000 кг арматуры На площади 470 kм2 обнаружены 27 гранул 60Co 17,636 строений было проверено на предмет загрязнения радиоактивным материалом во время строительства Высокий уровень радиоактивности обнаружен в 814 строениях Арматура • Полностью или частично снесены IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 10 Объём аварии • Облучилось примерно 4000 человек • 5 человек получили дозы от 3 до 7 Зв в течении 2 месяцев • 80 человек получили дозы, превышающие 250 мЗв • 18% облучённого населения получили дозы 525 мЗв • Хранение 37,000,000 кг стержней, металлических основ, металлолома, бочек с гранулами и загрязнёнными материалами, землёй, итд. IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 11 Ликвидация аварии • Остановить распространение загрязнения • Очистить загрязнённые места • Избежать дальнейшего облучения населения и работников и определить полученные ими дозы • Собрать и конфисковать загрязнённые материалы • Тщательный поиск остальных загрязнённых мест IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 12 Причины и сопутствующие факторы • Человек разобрал и сломал капсулу плохо охраняемого источника 60Со • В нарушении закона • Аппарат был нелегально импортирован • Хранение в небезопасных условиях • Работник не распознал потенциально опасную ситуацию • Радиоактивные части были проданы как металлолом IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 13 Извлечённые уроки • Существование противоаварийной • • • • инфраструктуры помогает действиям и ограничивает распространение аварии Очень важно назначить координатора ликвидации аварий Наличие законов недостаточно для предотвращения нарушений Ответственность за выполнение каждого закона должна быть чёткой и адресной Первоначальные меры действий важны • Они требуют особых усилий для адаптации плана действий к существующей реальности IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 14 Ссылка • MINISTERIO DE ENERGIA Y MINAS. COMISION NACIONAL DE SEGURIDAD NUCLEAR Y SALVAGUARDIAS. Accidente de contaminación con 60Co. CNSN-IT-001. Mexico (1984) IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 15