2.2 Ошибка при использовании СПЛ
advertisement
Учебный курс МАГАТЭ Mодуль 2.2: Неверное использование Системы Планирования Лечения (Англия) IAEA International Atomic Energy Agency Введение • До 1982 г. для вычисления дозы в опухоли в больнице проводили ручной расчёт • Лечение производилось с использованием стандартного РИП SSD (100 cм) РИП = 100 cм IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 2 Введение • Поскольку вычисления были затруднительными изоцентричное лечение применялось редко Изоцентричное IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 3 Введение • Также применялся ряд терапевтических методик с нестандартным РИП. При этом использовалась поправка на РИП. РИП = 120 cм IAEA Коррекция на РИП! Предотвращение ошибок в лучевой терапии 4 Изоцентричное лечение • Аппарат, который преимущественно используется для лечения на стандартном РИП, обычно калибруется на РИП 100 cм + dmax • При изоцентричном лечении центр опухоли пациента помещается в изоцентр машины Standard SSD изоцентр Калибровка в водном IAEA фантоме Предотвращение ошибок в лучевой терапии 5 Изоцентричное лечение • При использования различного РИП меняется фактор выхода (и меняется процентная глубинная доза, изменением которой можно пренебречь) • Изменения в факторе выхода зависят от закона Standard обратных квадратов SSD изоцентр Калибровка в водном фантоме IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 6 Процедура вычисления • Для вычисления лечения при нестандартных РИП (включая несколько изоцентричных планов) использовалась не прописанная процедура. Рентгенлаборанты высчитывали поправочный коэффициент, основываясь на реальном РИП. Пример: РИП = 90 cм, E = 6 МВ ((100+dmax) / (90+dmax))2 (101.5 / 91.5)2 = 1.23 (указывает, что мощность дозы на 23% выше для короткого РИП по сравнению с РИП 100 cм) IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 7 Установка СПЛ в 1982 г. • Компьютеризированная система планирования была приобретена в 1981 г. и после нескольких предварительных тестов была введена в эксплуатацию осенью 1982 г. • Поскольку СПЛ упрощала вычисления, изоцентричное лечение стало применяться чаще IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 8 Первый изоцентричный план на СПЛ • Когда был создан первый изоцентричный план с помощью СПЛ, случилось следующее: • Рентгенлаборанты посчитали, что при нестандартном РИП нужно применять поправочный коэффициент • Эта процедура была подтверждена физиком IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 9 Первый изоцентричный план на СПЛ • Не было обнаружено, что СПЛ уже учитывает поправку по закону обратных квадратов для изоцентричного лечения! IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 10 Последующие изоцентричные планы • Рентгенлаборанты продолжили применять поправку на расстояние во всех последующих вычислениях • Соответственно, поправка на расстояние была сделана дважды для всех планов, вычисленных изоцентрично или с нестандартным РИП • В результате ошибки пациенты получили дозу меньше предписанной IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 11 Обнаружение ошибки • В 1991 г. была установлена новая компьютеризированная СПЛ и была обнаружена разница со старой системой • Дальнейшее расследование выявило, что существующая система уже делала поправку при нестандартных РИП. • Систематическое применение поправки привело к недооблучению IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 12 Расследование ошибки • Было начато формальное расследование • Неверная процедура применялась до 1991 г., т.е. примерно в течении девяти лет • В течении 9 лет, 6% пациентов лечились с использованием изоцентрической методики; для многих это составляло лишь часть лечения IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 13 Оценка ошибки • Найдены все пациенты, получавшие изоцентрическое лечение, проводившееся на двух ускорителях с осени 1982 г. по декабрь 1991 г. • Aш и Бейтс выявили, что в следствие ошибки у 492 пациентов из 1045 пострадавших возник местный рецидив • Недооблучение составляло 5-35% IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 14 Распределение недостающей дозы 700 Number of patients 600 500 400 300 200 100 0 0% to 5% 6% to 10% 11% to 20% 21% to 30% > 30% Dose reduction IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 15 Определение пациентов • Было невозможно прочитать данные, хранящиеся на гибких дисках • Вместо этого потребовалось систматическое исследование записей каждого из двух ускорителей • В записях указывался РИП каждого лечения • Пациенты с РИП < 100 cм были определены и их планы пересмотрены IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 16 Просмотренные данные • • • • • Определение пациента Диагноз Стадия Степень Детали лечения • Предписанная доза • Уменьшение дозы, вызванное ошибкой • Результат • Выживаемость • Рецедивы IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 17 Клинический результат • Основывается на взаимоотношении радиационной дозы и контроля симптомов • Сложно оценить вследствии многообразия различных факторов, влияющих на рост опухоли, распространение и воздействие лечения • Нет данных вскрытия и информация в свидетельстве о смерти может быть неточной IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 18 Клинические данные Регион Пациенты Намеренье лечения Уменьшение дозы Результат Мочквой пузырь 242 Радикальное 236 Паллиативное 3 Послеоперационное 3 21-30% у 204 п. 39 никакого эффекта 46 неизвестно 150 возможность неблагоприятного эффекта Шейка матки 162 Радикальное 160 Паллиативное 5 Послеоперационное 30 ЛТ 127 21-30% у 134 п. 43 никакого эффекта 46 неизвестно 70 возможность неблагоприятного эффекта Влагалище 104 Послеоперационное 88 ЛТ 13 21-30% у 83 п. 42 никакого эффекта 46 неизвестно 13 возможность неблагоприятного эффекта Лёгкие 206 Радикальное 190 Паллиативное 16 11-20% у 103 п. 79 никакого эффекта 15 неизвестно 100 возможность неблагоприятного эффекта Пищевод 134 Радикальное l 131 Паллиативное 3 11-20% у 95 п. 34 никакого эффекта 10 неизвестно 82 возможность неблагоприятного эффекта Прямая кишка 75 Послеоперационное 25 Повторное 37 Паллиативное 9 Неизвестно 4 21-30% у 48 п. 25 никакого эффекта 41 возможность неблагоприятного эффекта Предстательная железа 47 Радикальное 42 Паллиативное 5 21-30% у 39 п. IAEA 20 никакого эффекта 9 неизвестно Предотвращение ошибок в лучевой терапии 23 возможность неблагоприятного эффекта 19 Действия • Умершие пациенты • Информация и консультация семье • Живые пациенты • Регулярное обследование пациентов с короткими временными интервалами • ? Дополнительная доза для компенсации • Для пациентов, закончивших курс терапии за 1 – 2 месяца до обнаружения: ДА • Для пациентов, закончивших курс терапии > 3 месяцев до обнаружения: НЕТ • Радикальная хирургия IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 20 Выявленные проблемы • Недостаточный обмен информацией между • • • • • различными категориями сотрудников Неполный контроль СПЛ Недостатки в обучении Невнедрённые процедуры и правила Отсутствие независимых проверок в системе Контроль за больными осуществлялся урологами, а не радиационными онкологами IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 21 Уроки: Отделение лучевой терапии • Убедитесь, что персонал достаточно обучен для работы с оборудованием • Убедитесь, что персонал понимает руководство по эксплуатации • Включить в программу по Обеспечению Качества • Проводить всесторонние тесты перед запуском СПЛ в эксплуатацию • Создать процедуру независимой проверки расчёта времени облучения IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 22 Уроки: Отделение лучевой терапии • Важность надёжной и полной базы данных • Необходимость проводить регулярное обследование пациентов радиационным онкологом IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 23 Уроки: Отделение лучевой терапии • Недооблучение сложно увидеть, поскольку отсутствуют узнаваемые симптомы • Аудит результатов • Общая выживаемость • Выживаемость без заболевания • Число местных рецидивов (согласно стадии и степени рака) • Периодическая публикация результатов IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 24 Ссылка • Ash D, Bates T. Report on the clinical effects of inadvertent radiation underdosage in 1045 patients. Clin Oncol 6: 214-225 (1994) IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 25
