2.4 Отсутствие обновления компьютерного файла

Учебный курс МАГАТЭ
Moдуль 2.4: Необновлённый
компьютерный файл (США)
IAEA
International Atomic Energy Agency
Bведение
• Больница Сейкред Хаарт, г.
Кумберланд, штат Мэриленд,
США
• В марте 1987 г. была
произведена замена источника
60Кобальт
• Консультант по медицинской
физике обновил все
соответствующие данные...
IAEA
Разрез типичного источника
кобальта
Предотвращение ошибок в лучевой терапии
2
Что произошло?
• …за исключением данных для
лечения с триммерами
• Радиационный онколог заявил
консультирующему физику, что
триммеры больше не будут
использоваться
• Файл с данными в программе
для этого типа лечения не был
обновлён физиком
IAEA
Предотвращение ошибок в лучевой терапии
Триммеры
3
Что случилось?
• В сентябре 1987 г. радиационный онколог начал
лечение всего головного мозга с триммерами
• Сотрудники использовали старый
компьютерный файл для вычисления времени
при лечении с триммерами
• Поскольку в файле содержались данные
активности старого источника, то вычисленные
времена лечения пациентов были слишком
длинными
IAEA
Предотвращение ошибок в лучевой терапии
4
Обнаружение аварии
• Сотрудники обнаружили покраснение кожи у
нескольких пациентов в период с сентября 1987
г. по октябрь 1988 г.
• Они эпизодически высказывали свои
подозрения онкологу
• Оценены как нормальные побочные явления лучевой
терапии
• В октябре 1988 г. был уведомлен
консультирующий медицинский физик
• Найден необновлённый файл
IAEA
Предотвращение ошибок в лучевой терапии
5
Распад 60Co
Замена источника
Активность
Временная коррекция
1.0
3.00
0.9
2.80
0.8
2.60
0.7
2.40
0.6
2.20
0.5
2.00
1.75x
0.4
1.80
0.3
1.60
0.2
1.40
Неверное вычисление
0.1
0.0
0
20
40
60
80
1.20
1.00
100
Month
Месяцы
IAEA
Предотвращение ошибок в лучевой терапии
6
Результат аварии
• Пациенты были переоблучены на 75%
• За 13 месяцев 33 пациента были
пролечены этой методикой
• 20 пациентов умерло (во время лечения
или по окончанию) до оповещения
властей
IAEA
Предотвращение ошибок в лучевой терапии
7
Предпринятые меры
• Компьютерный файл был удалён
• Физик проверил всё программное обеспечение
и данные, а также провёл измерения факторов
выхода
• Был нанят независимый онколог для просмотра
карт пациентов
• Консультирующий физик посещает больницу
еженедельно
IAEA
Предотвращение ошибок в лучевой терапии
8
Уроки: Отделение лучевой терапии
• Создайте процедуру которая будет чётко
отображать какое программное обеспечение
проверено и внедрено в клиническую практику,
• и программное обеспечение которое изъято из
клинической практики
• Внедрить в программу Обеспечения Качества
• Формальную процедуру для введения в строй
медицинского оборудования после обслуживания
• Процедуру для проверки правильного
функционирования программного обеспечения для
расчёта пациентов
• Проводить ручной расчёт времени лечения для
проверки компьютерного расчёта (и in-vivo
дозиметрию)
IAEA
Предотвращение ошибок в лучевой терапии
9
Ссылка
•
Nuclear Regulatory Commission. Report to Congress
on Abnormal Occurrences. NUREG-0090, Volume 11,
No. 4. US NRC, Washington DC (1988)
IAEA
Предотвращение ошибок в лучевой терапии
10