Чанцев Фармакотерапия боли в травматологии и ортопедии
advertisement
Фармакотерапия боли в травматологии и ортопедии К.м.н., доцент кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ АГМУ Чанцев А. В. Ноцицептивная боль Noxious peripheral stimuli Pain Autonomic response Withdrawal reflex Нагрев Холод Механические повреждения Хим. раздраж ители Ноцицептор сенсорного нейрона Головной мозг Спинной мозг Выраженность боли • Острая боль (симптом) - биологический сигнал о повреждении в организме: Поверхностная, глубокая, висцеральная или отраженная • Хроническая боль (самостоятельная болезнь) – боль, продолжающаяся сверх нормального периода заживления. При этом возникают устойчивые функциональные изменения. Периферическая боль может быть причиной дисфункции центральных механизмов Характер суставной патологии, сопровождающийся болевым синдромом Воспалительный Артриты: •Ревматоидный •Псориатический •Реактивный •Спондилоартрит •Подагрический Механический Остеоартроз: •Периферических суставов •Позвоночника Хондропатии Травматический Спортивные травмы •Растяжения и разрывы связок, сухожилий, мышц Причины хронической боли в спине • Дегенеративные заболевания суставов позвоночника: ▫ Поражение фасеточных суставов межпозвонкового диска • Воспалительные заболевания позвоночника: ▫ Серонегативные спондилоартриты • Миофасциальный синдром • Остеопороз Деформирующий артроз – распространенное дегенеративно-дистрофическое поражение суставов различной этиологии, с прогрессивными изменениями в субхондральной кости и развитием краевых остеофитов, приводящее к потере хряща и сопутствующему поражению других компонентов сустава (синовиальная оболочка, связки). Распространенность ОА до 29 лет — 0,84% в 30-39 лет — 4,21% в 40-49 лет — 19,1% в 50-59 лет — 29,7% в 60-69 лет — 87,9% В России 33 млн. больных остеоартрозом Общие принципы лечения больных ОА Улучшить качество жизни (уменьшить боль) Замедлить прогрессирование заболевания Снизить риск обострения вовлечения новых суставов Предотвратить развитие деформации и инвалидности Избежать побочных эффектов фармакотерапии и обострения сопутствующих заболеваний Алгоритм лечения пациентов с ДОА 11 Современный алгоритм лечения OA Операция Рецептурные НПВП1 Безрецептурные НПВП Парацетамол Обучение пациентов, снижение веса, лечебная гимнастика, физиотерапия 1НПВП – нестероидные противовоспалительные средства 11 Нефармакологические методы лечения ОА • Образование больных (контакты по телефону, общества больных, самоуправление болезнью); • Физические упражнения (улучшение функции суставов, силы мышц, снижение риска потери равновесия); • Уменьшение воздействия механических факторов (вес тела, обувь, приспособления для ходьбы); • Физиотерапевтическое лечение (применения тепла, холода и др). Экстракорпоральная ударно-волновая терапия в лечении энтезопатий Системные НПВС и анальгетики при ДОА (парацетамол, мовалис, аркоксиа и др.) Роль НПВП при РЗ • НПВП позволяют быстро добиться улучшения качества жизни за счет обезболивающего и противовоспалительного действия • Следует помнить, что эффект НПВП системный и проявляется вне зависимости от способа применения • Сочетание таблетированных форм НПВП с парентеральным введением и/или ректальным повышает их концентрацию в плазме , а следовательно – риск развития осложнений Все НПВП можно разделить на 2 группы НЕСЕЛЕКТИВНЫЕ НПВП CЕЛЕКТИВНЫЕ НПВП • Диклофенак • Ибупрофен • Кеторолак • Кетопрофен • Индометацин • Нимесулид • Мелоксикам • Целекоксиб • Противовоспалительная и анальгетическая эффективность препаратов приблизительно одинакова • Неселективные и селективные препараты различаются своей безопасностью Проблемы лечения остеоартроза, связанные с НПВП Преимущественно пациенты пожилого возраста Повышение частоты и выраженности побочных эффектов симптоматической терапии (в частности, НПВП) Наличие сопутствующей патологии, тоже требующей проведения лечения (опасность полипрагмазии, лекарственных взаимодействий) Необходимость длительного лечения диспепсия язвы кровотечение/ перфорация артериальная гипертензия периферические отеки снижение клубочковой фильтрации интерстициальный нефрит нарушение агрегации тромбоцитов повышение риска кровотечения Локальная инвазивная терапия – внутрисуставное и параартикулярное введение лекарственных препаратов Глюкокортикостероиды для внутрисуставного введения (1-2 инъекции в 1 сустав в течение 1 года) или параартикулярно в виде «блокад» Противовоспалительный эффект ГКС сдерживает деградацию хряща, вызванную медиаторами, сосудистыми расстройствами при воспалении Хондропротекторы 1. Стимулирует регенерацию суставного хряща 2. Уменьшает интенсивность боли в суставах 3. Улучшает подвижность суставов Состав: • глюкозамин • хондроитин Терафлекс, капсулы, "Cагмел" США хондроитина сульфат 400 мг глюкозамина гидрохлорид 500 мг Артра, таблетки, "Юнифарм" США хондроитина сульфат 500 мг глюкозамина гидрохлорид 500 мг Дона,саше "Роттафарм", Италия глюкозамина сульфат 1500 мг глюкозамина сульфат 400 мг Структум,капсулы," Пьер Фаббер", Франция хондроитина сульфат 250 мг хондроитина сульфат 500 мг ХОНДРО,капсулы, хондроитин cульфат 200 мг глюкозамина сульфат 250 мг Панацея Биотек, Индия ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ 20% 80% Положительный эффект Без эффекта Вискосаплиментация -введение в сустав искусственной синовиальной жидкости (раствора гиалуроновой кислоты) 27 Механизм действия: Биологический • Может способствовать выработке эндогенной ГК • Положительное влияние на хрящ • Уменьшает деградацию и повышает биосинтез • Противовоспалительное действие • Влияет на иммуноциты Изменение выраженности суставного трения после введения в сустав Синвиска - I при ДОА II степени До введения Через 1 неделю после введения Через 6 месяцев Применение аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами в лечении ОА Остеопороз 30 Метаболическое заболевание скелета, характеризующееся нарушением прочности кости, ведущему к высокому риску переломов. Прочность кости – интегральное производное от плотности костной ткани и ее качества Нормальная кость Кость при остеопорозе 31 Препараты для лечения пациентов с остеопорозом 33% Миакальцик 41% Бивалос 47% Фосамакс 62% Бонвива 30 40 50 60 70 80 90 100 Причины использования НПВП для местного применения Значительное количество при системном применении НПВП побочных эффектов Продолжение курса лечения таблетированными требует визита к врачу и выписывания рецепта Лечение побочных НПВП и его дозы врачу, а иногда исследований НПВП эффектов, подбор эффективного требуют многочисленных визитов к лабораторных и инструментальных При назначении НПВП необходимо учитывать его совместимость с базовой терапией и с терапией сопутствующих заболеваний, особенно у пожилых пациентов Важно учитывать НПВП на хрящ токсическое действие некоторых Фармакологическое действие Найз® гель – нестероидный противовоспалительный препарат (НПВП) из класса сульфонамидов Оказывает местное обезболивающее и противовоспалительное действие Нимесулид – действующее вещество препарата Найз® гель – селективный конкурентный обратимый ингибитор циклооксигеназы 2 типа Показания к применению Эффективен при острых и хронических заболеваниях сопровождающихся болью и воспалением: Остеоартроз Остеохондроз (в т.ч. с корешковым синдромом) Артрит (ревматоидный, псориатический) Анкилозирующий спондилопртрит Суставной синдром при обострении подагры Радикулит Ишиас, люмбаго Мышечные боли Травматические воспаления мягких тканей Растяжения/разрывы связок Противопоказания Повышенная чувствительность к нимесулиду Дерматозы / инфекции в области применения Выраженная печеночная / почечная недостаточность Беременность и период лактации Детский возраст до 7 лет Преимущества Быстро всасывается через кожу, оказывает выраженное местное обезболивающее и противовоспалительное действие Воздействует на причину боли – воспаление, не скрывая ее под тепловым, раздражающим или охлаждающим эффектами, доставляя действующее в-во непосредственно в очаг воспаления. Уменьшает утреннюю скованность и припухлость суставов Уменьшает потребность в системных НПВП, благодаря большей биодоступности препарата в очаге воспаления Способствует увеличению объема движений Не раздражает кожу, может применяться в острый период Доказанная эффективность в комплексной терапии с Найз® таблетки 100 мг Отсутствует риск возникновения фотосенсибилизации (в отличие от других НПВП (кетопрофен, диклофенак)) Фотодерматоз после применения крема с НПВС при боли в поясничной области (В случае использования Найз-гель НЕ ВСТРЕЧАЕТСЯ) Влияние НПВП на хрящ Mastbergen S.C. e.a.,2006 Хондронегативное: Индометацин, пироксикам, напроксен Хондронейтральное: Ибупрофен, диклофенак Хонропротективное: мелоксикам,нимесулид Хондропротекторные свойства нимесулида Спасибо за внимание!
