Артериальные гипертензии. Нейроциркуляторная дистония.

АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ.
НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ
ДИСТОНИЯ
АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ
• АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ (АГ)
– это состояние, при котором
систолическое АД (САД) составляет
140 мм рт. ст. и выше, а
диастолическое (ДАД) – 90 мм рт. ст.
и выше, если эти значения получены
при 3-х измерениях в разное время
на фоне спокойной обстановки и вне
приема лекарств меняющих АД.
АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ
• Если причины АГ установлены – это
симптоматическая АГ
• Если причины АГ не установлены –
это первичная (эссенциальная,
идиопатическая) АГ, в России –
ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ
АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ
• ИЗОЛИРОВАННАЯ СИСТОЛИЧЕСКАЯ
АГ – при САД выше 140 мм рт. ст. и
ДАД ниже 90 мм рт. ст.
• ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ АГ – при ДАД
выше 120 мм рт. ст.
АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ
•
•
•
•
Распространенность АГ:
Страдает 20-30% взрослого
населения
У лиц старше 65 лет – 50-65% (часто
изолированная систолическая АГ)
Мягкая и умеренная АГ – 70-80%
Вторичные (симптоматические) АГ –
у 5-10%, но в клиниках – до 35% (при
адекватном обследовании)
АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ
ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ
УРОВЕНЬ АД:
• Сердечный выброс
• Общее периферическое сосудистое
сопротивление (ОПСС)
АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ
• ВАЗОПРЕССОРНЫЕ ГОРМОНЫ:
• ренин, ангиотензин II, вазопрессин,
эндотелин
• ВАЗОДЕПРЕССОРНЫЕ ГОРМОНЫ:
• Натрийуретические пептиды,
калликреин-кининовая система,
адреномедуллин, оксид азота (NО),
простагландины, (ПГI2,простациклин)
АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ
ФАКТОРЫ РАЗВИТИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ
БОЛЕЗНИ
Генетические факторы
Стресс
Ожирение
Избыточное потребление соли
Мембранные нарушения
Нарушение выделения натрия
Увеличенная активность симпатической нервной
системы
Эндотелин
Барорецепторы и хеморецепторы
Ренинагиотензиновая система (РАС)
АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ
• Генетические факторы – дефект
клеточных мембран – рост
активности РАС – задержка натрия –
рост активности депрессорной
системы – истощение депрессорной
системы - рост СВ, ОПСС, ОЦК –
артериальная гипертензия (АГ)
АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ
КЛАССИФИКАЦИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ
БОЛЕЗНИ (ВОЗ,1962):
• I стадия – повышение АД более 160/90 мм
рт. ст. без органических изменений
сердечно-сосудистой системы
• II стадия – повышение АД более 160/90 мм
рт. ст. в сочетании с изменениями органов
–мишеней (сердце, почки, головной мозг,
сосуды глазного дна) из-за АГ, без
нарушения их функций
• III стадия – АГ, сочетающаяся с
поражением органов-мишеней, с
нарушением их функций
АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ
КЛАССИФИКАЦИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ
БОЛЕЗНИ (ВОЗ,1996):
Мягкая АГ – САД=140-180 мм рт. ст., и (или)
ДАД = 90-105 мм рт. ст.
Пограничная АГ (подгруппа мягкой АГ) при
САД= 140-160 мм рт. ст., и (или) ДАД=90-95
мм рт. ст.
Умеренная и тяжелая АГ – САД >180 и (или)
ДАД>105 мм рт. ст.
Изолированная систолическая АГ – САД >
140 и ДАД > 90 мм рт. ст.
Пограничная изолированная систолическая
АГ (подгруппа) при ДАД < 90 мм рт. ст.
АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ
КЛАССИФИКАЦИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ
БОЛЕЗНИ (ВОЗ,1999):
Оптимальное – при САД < 120 мм рт. ст., ДАД
< 80 мм рт. ст.
Нормальное – при САД < 130 мм рт. ст., ДАД
< 85 мм рт. ст.
Высокое нормальное – при САД 130-139 мм
рт. ст., ДАД 85-89 мм рт. ст.
АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ
КЛАССИФИКАЦИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ
БОЛЕЗНИ (ВОЗ,1999):
• I степень (мягкая) – САД=140-159 мм рт. ст.,
ДАД=90-99 мм рт. ст.
Подгруппа пограничная – САД=140-149 мм рт. ст.,
ДАД=90-94 мм рт. ст.
• II степень (умеренная) – САД=160-179 мм рт. ст.,
ДАД=100-109 мм рт. ст.
• III степень (выраженная) – САД > 180 мм рт. ст.,
ДАД > 110 мм рт. ст.
• Изолированная систолическая – САД > 140 мм рт.
ст., ДАД < 90 мм рт. ст.
Подгруппа пограничная – САД=140-149 мм рт. ст.,
ДАД<90 мм рт. ст.
АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ
КЛАССИФИКАЦИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ
(ВОЗ) по степени поражения органов мишеней:
Стадия I – нет органических изменений
Стадия II – один из признаков (по меньшей мере):
- Гипертрофия левого желудочка (ЭКГ, ЭхоКГ,
рентгенологически)
- Генерализованное и очаговое сужение артерий
сетчатки
- Протеинурия и (или) небольшое повышение
креатинина крови
- Атеросклеротическая бляшка (в сонных артериях,
в аорте, подвздошной, бедренной артериях) при
УЗИ, рентгенологическом исследовании
АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ
КЛАССИФИКАЦИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ (ВОЗ) по степени
поражения органов мишеней:
Стадия III:
- Сердце – стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная
недостаточность
- Головной мозг – преходящее нарушение мозгового
кровообращения, инсульт, гипертоническая
энцефалопатия
- Глазное дно – кровоизлияния и экссудаты в сетчатке
с отеком диска зрительного нерва, или без него
- Почки – креатинин крови выше 20 мг/л, почечная
недостаточность
- Сосуды – расслаивающая аневризма аорты,
окклюзионное поражение артерий
АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ
При не леченной АГ 4/5 летальных исходов
- сердечные причины, из них:
* хроническая сердечная недостаточность –
43%
* недостаточность венечных артерий – 36%
- Цереброваскулярные причины – 14%
- Почечные причины – 7%
АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ
ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА (основного
органа-мишени)
• I стадия – ЭхоКГ – признаки нарушения
диастолической функции ЛЖ
• II стадия – увеличение левого предсердия (ЭКГ,
ЭхоКГ)
• III стадия – гипертрофия ЛЖ (ЭКГ, ЭхоКГ,
рентгенография)
• IV стадия – хроническая сердечная
недостаточность, возможно ИБС
(микроваскулопатия)
АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ
•
•
•
•
Почки при АГ:
Чем выше АД, тем ниже скорость
клубочковой фильтрации
Креатинин крови коррелирует с
уровнем АД
Микроальбуминурия (до 300
мг/сутки), выше – протеинурия.
Гипертонический нефросклероз снижение выделительной функции.
АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ
Сосуды при АГ:
• Увеличение ОПСС
• Гипертоническая ретинопатия (по Кейт-Вагнеру):
I стадия – небольшое сужение артерий, ангиосклероз
II стадия – более выраженное сужение артерий
(бледность и сужение артериол – с-м «серебряной
проволоки», извитость и расширение вен – с-м
Гвиста), артериовенозные перекресты
III стадия – ангиопатическая ретинопатия («ватные
фокусы», хлопковидный экссудат), кровоизлияния,
отек сетчатки
IV стадия – отек диска зрительного нерва,
значительное сужение сосудов
АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ
•
•
•
•
ЦЕЛИ ДИАГНОСТИКИ:
Определение причины АГ
Выявление сопутствующих
заболеваний, влияющих на АГ
Выявление факторов риска ИБС
Выявление вовлечения органовмишеней в гипертензивный процесс
АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ
ЖАЛОБЫ (если есть):
• Головные боли, головокружение,
тошнота, мелькание «мушек» перед
глазами
• Боли в области сердца,
сердцебиение,
• Быстрая утомляемость, носовые
кровотечения
АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ
АНАМНЕЗ
• Семейный анамнез (АГ, сахарный диабет, ИБС,
инсульт, болезни почек, нарушения жирового
обмена)
• Продолжительность АГ, предыдущий уровень АД,
результаты и побочные эффекты
предшествующего антигипертензивного лечения
• Наличие и течение ИБС, сердечной
недостаточности, инсульта, других болезней
(подагра, дислипидемия, сексуальные
дисфункции, болезни почек, бронхоспастический
синдром)
АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ
•
•
•
•
АНАМНЕЗ
Выяснение симптомов предположительно
вторичных АГ
Детальный расспрос о приеме лекарств,
повышающих АД (пероральные контрацептивы,
НПВП, амфетамины, эритропоэтин,
циклоспорины, глюкокортикоиды)
Оценка образа жизни (потребление соли,
алкоголя, жиров, курение, физическая
активность)
Личные и психосоциальные факторы (семья,
работа)
АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ
ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ
ОБСЛЕДОВАНИЕ:
• Признаки эндокринных заболеваний – для
дифференциальной диагностики
симптоматических АГ
• Пальпация и аускультация сосудов,
сердца, грудной клетки, живота – признаки
заболеваний аорты или реноваскулярной
АГ
АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ
•
•
•
•
ПРАВИЛА ИЗМЕРЕНИЯ АД:
За 30 мин до измерения воздержаться от
приема пищи, кофе (завышение на 11/5 мм
рт. ст.), алкоголя (на 8/8 мм рт. ст.),
физических нагрузок, курения
Опорожнить мочевой пузырь (завышение
на 15/10 мм рт. ст.)
5 минут полного покоя
Ноги – не скрещивать, упор для спины
(САД завышается до 10 мм рт. ст.), упор
для руки (на 7/11 мм рт. ст.)
АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ
ПРАВИЛА ИЗМЕРЕНИЯ АД:
• Плечо – на уровне IV-V межреберья (низкое
положение завышает АД на 6 мм рт. ст., высокое –
занижает на 5/5 мм рт. ст.), освободить от одежды (!) –
завышение до 50 мм рт. ст.
• Нижний край манжеты – на 2 см выше локтевого
сгиба (повышение на 4/3 мм рт. ст.), плотно прилегает
к плечу.
• Воздух нагнетать на 30 мм рт. ст. выше исчезновения
пульса на лучевой артерии. Стетоскоп – в локтевой
ямке. Скорость понижения давления в манжете – 2
мм/с (медленнее – завышение АД на 2/6 мм рт. ст.,
быстрее – завышение ДАД). Появление первых
звуков – I фаза тонов Короткова, отражает САД.
Исчезновение последних звуков – V фаза тонов
Короткова – ДАД.
АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ
ПРАВИЛА ИЗМЕРЕНИЯ АД:
• Показатели указываются с точностью до 2 мм рт. ст.
• Выслушивать локтевую ямку до снижения давления
до 0 (недостаточность аортальных клапанов, др.)
• Измерять не менее 2 раз на одной и той же руке,
записывать средние значения
• При 1 осмотре – на обеих руках, при повторных на
той, где было выше Разница АД слева и справа не
более 5 мм рт. ст. в норме.
• При измерении АД в положении лежа рука
приподнимается на уровень середины грудной
клетки
• Измерять АД лежа и сидя надо у пожилых, при
сахарном диабете, у лечащихся периферическими
вазодилататорами (исключить ортостатическую
гипотензию)
АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ
•
•
•
•
Лабораторные и специальные методы
исследования:
Общий анализ крови (анемия, эритроцитоз,
лейкоцитоз, повышение СОЭ, - при вторичных АГ)
Общий анализ мочи (лейкоцитурия,
эритроцитурия, протеинурия - вторичные АГ),
глюкозурия (сахарный диабет)
Биохимические анализы: калий, креатинин,
глюкоза, холестерин (вторичные АГ)
ЭКГ - гипертрофия ЛЖ, нарушение ритма и
проводимости, электролитные нарушения,
признаки ИБС
АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ
•
•
•
•
•
Лабораторные и специальные методы
исследования:
ЭхоКГ – гипертрофия ЛЖ, нарушение
сократимости, клапанные пороки как причина АГ
УЗИ сосудов почек, надпочечников, почечных
артерий (исключение вторичных АГ)
Исследование глазного дна
Определение липидного спектра (ЛПВП, ЛПНП,
триглицериды), мочевой кислоты, альдостерона,
катехоламинов мочи
Углубленное обследование в спецстационарах
АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ
ВЫДЕЛЕНИЕ ГРУПП РИСКА:
• Группа низкого риска – мужчины и
женщины моложе 55 лет с АГ I степени при
отсутствии поражения органов-мишеней и
сопутствующих сердечно-сосудистых
заболеваний. Риск развития сердечнососудистых осложнений в ближайшие 10
лет – менее 15%.
АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ
• Группа среднего риска – наличие
факторов риска (у мужчин возраст старше
55 лет, у женщин – старше 65 лет, курение,
холестерин более 6,5 ммоль/л, семейный
анамнез) при отсутствии поражения
органов-мишеней и (или) сопутствующих
заболеваний. Здесь – пациенты с
небольшим повышением АД, но с обилием
факторов риска, либо пациенты с
выраженным повышением АД. Риск
развития сердечно-сосудистых
осложнений в ближайшие 10 лет –15-20%.
АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ
ВЫДЕЛЕНИЕ ГРУПП РИСКА:
- Группа высокого риска – с поражением органов
мишеней (гипертрофия ЛЖ по ЭКГ, ЭхоКГ,
протеинурия или креатининемия 1,2-2 мг/л,
генерализованное или очаговое сужение артерий
сетчатки) – независимо от степени АГ и
сопутствующих факторов риска. Риск развития
сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие
10 лет –15-20%.
АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ
ВЫДЕЛЕНИЕ ГРУПП РИСКА
• Группа очень высокого риска – при наличии
ассоциированных заболеваний (стенокардия и
(или) перенесенный инфаркт миокарда, операция
реваскуляризации, сердечная недостаточность,
мозговой инсульт или транзиторная ишемическая
атака, нефропатия, ХПН, поражение
периферических сосудов, ретинопатия 3-4
степени) – независимо от степени АГ. При
сахарном диабете, независимо от АД. Риск
развития сердечно-сосудистых осложнений в
ближайшие 10 лет –15-20%.
АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ
• При высокой и очень высокой степенях риска –
показано начало лекарственной терапии
• При средней степени риска – контроль АД и
факторов риска 3-6 мес. При САД > 140 и ДАД > 90
мм рт. ст. – начинать лекарственную терапию.
Если меньше – наблюдение.
• При низкой степени риска – наблюдение 6-12
мес., если САД > 150 и ДАД > 90 мм рт. ст. –
начинать лекарственную терапию. Если меньше –
наблюдение.
Рекомендации ВОЗ и Международного общества
гипертензии
АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ
НЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
• Диета
- ограничение потребления поваренной соли менее
6 г/сутки, но не менее 1-2 г/сутки, чтобы не
активировать РАС
- ограничение углеводов и жиров для
профилактики ИБС. Уменьшение массы тела на 1
кг снижает АД на 2 мм рт. ст.
- увеличение в диете ионов калия (возможно,
кальция и магния)
- отказ или ограничение приема алкоголя
АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ
НЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
- Физическая активность
- циклического типа (ходьба, легкий бег,
лыжные прогулки) – при отсутствии
противопоказаний
- умеренно и постепенно дозировать
- нежелательны изометрические усилия,
гимнастика, соревнования
АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ
Другие методы
• Психологические (аутотренинг,
релаксация, психотерапия)
• Акупунктура
• Массаж
• Физиотерапия (диадинамические токи,
электросон, гипербарическая оксигенация
, лазеротерапия)
• Водные процедуры (плавание, душ)
• Фитотерапия (черноплодная рябина,
боярышник, пустырник, сушеница
болотная, донник, бессмертник)
• Фитолазерофорез
АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ
Лекарственная терапия
ПРИНЦИПЫ
• Лечение мягкой АГ начинать с малых
доз
• Использовать комбинации
препаратов
• Использовать препараты
длительного действия (12-24 часа
при однократном приеме)
АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ
Лекарственная терапия
•
•
•
•
•
•
•
ГРУППЫ ПРЕПАРАТОВ:
Блокаторы медленных кальциевых
каналов
Антагонисты ангиотензина II
Диуретики
β- адреноблокаторы
α- адреноблокаторы
Центрального действия
Комбинированные препараты
АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ
Лекарственная терапия
• Блокаторы медленных кальциевых
каналов – ингибируют поступление
ионов кальция в клетки через
мембраны , обеспечивая
отрицательный инотропный эффект,
уменьшение ЧСС, снижение
автоматизма синусового узла,
замедление проводимости,
расслабление гладкомышечной
мускулатуры
АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ
Лекарственная терапия
блокаторы медленных кальциевых каналов
• Дигидропиридины короткого действия –
нифедипин
• Дигидропиридины длительного действия
– амлодипин, исрадипин, фелодипин,
нифедипин (пролонгированного
действия), нитрендипин, нисолдипин,
лацидипин, никардипин
• Фенилалкиламины – верапамил
• Бензодиазепины – дилтиазем
АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ
Лекарственная терапия
блокаторы медленных кальциевых каналов
Показания
• При сочетании АГ со стенокардией,
дислипидемией, гипергликемией,
гиперурикемией, бронхообструктивным
синдромом, наджелудочковыми
аритмиями (верапамил, дилтиазем),
синдромом Рейно.
• При брадикардии, снижении сократимости
миокарда, нарушении проводимости не
назначать верапамил и дилтиазем! Надо –
дигидропиридины.
АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ
Лекарственная терапия
блокаторы медленных кальциевых каналов
•
•
•
•
•
Противопоказания
Инфаркт миокарда, нестабильная
стенокардия, синдром слабости
синусового узла, блокады сердца –
верапамил, дилтиазем
Стеноз устья аорты – нифедипины
Гипертрофическая кардиомиопатия с с
обструкцией – дигидропиридины
Сердечная недостаточность – верапамил и
дилтиазем
Печеночная и почечная недостаточность
АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ
Лекарственная терапия
блокаторы медленных кальциевых каналов
Побочные эффекты
• Периферическая вазодилатация – отеки,
тахикардия, приливы крови к лицу (чаще дигидропиридины)
• Кардиальные – брадикардия, замедление
АВ-проводимости, снижение фракции
выброса ЛЖ, усугубление сердечной
недостаточности (чаще – верапамил,
дилтиазем)
• Желудочно-кишечные – запоры, поносы,
тошнота
АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ
Лекарственная терапия
β- адреноблокаторы
•
β- адреноблокаторы – конкурентно
блокируют β- адренорецепторы сердца,
уменьшают секрецию ренина,
синтезируют вазодилатирующие Пг,
активируют секрецию предсердного
натрийуретического фактора
• Различают неселективные β1- и β2адреноблокаторы и селективные
(кардиоселективные) β1адреноблокаторы
АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ
Лекарственная терапия
β- адреноблокаторы
Неселективные β1- и β2адреноблокаторы
• Без адреномиметической активности
(пропранолол, надолол)
• С адреномиметической активностью
(оксипренолол, пиндолол)
• С вазодилатирующим эффектом
(карведилол)
АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ
Лекарственная терапия
β- адреноблокаторы
Селективные β1- адреноблокаторы
• Без адреномиметической активности
(атенолол, бетаксолол, бисопролол,
метопролол)
• С адреномиметической активностью
(ацебутолол)
• С вазодилатирующим эффектом
(целипролол, небиволол)
АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ
Лекарственная терапия
β- адреноблокаторы
•
•
•
•
ПОКАЗАНИЯ
Сочетание АГ с ИБС
Тахиаритмия
Экстрасистолия
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Блокады сердца, бронхообструктивный синдром,
инсулинотерапия при склонности к
гипогликемиям, дислипидемия, перемежающаяся
хромота, психогенная депрессия, эректильная
дисфункция, вариантная стенокардия, болезнь
Рейно
АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ
Лекарственная терапия
β- адреноблокаторы
ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ
• Бронхоспазм, синусовая брадикардия, сердечная
недостаточность, блокады сердца, астения,
усиление моторики ЖКТ, половые дисфункции,
гипогликемия, гиперурикемия, дислипидемия,
гиперкалиемия
• При резкой отмене – синдром отмены
(тахикардия, аритмия, повышение АД,
стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная
смерть. Отменять в течение 2 недель). Группа
высокого риска – сочетание АГ со стенокардией
напряжения и аритмиями
АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ
Лекарственная терапия
Диуретики
• Тиазиды и тиазидоподобные диуретики –
средней силы действия, подавляют
реабсорбцию 10% ионов натрия
(гидрохлортиазид, хлорталидон,
индапамид, ксипамид, клопамид)
• Петлевые диуретики – сильные,
подавляют реабсорбцию 25% ионов
натрия (фурасемид, буметанид,
пиретанид)
• Калийсберегающие диуретики – слабые
подавляют реабсорбцию 5% ионов натрия
(спиронолактон, триамтерен, амилорид)
АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ
Лекарственная терапия
Диуретики
ПОКАЗАНИЯ
• Отеки и пожилой возраст
•
•
•
•
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
для тиазидных
Тяжелые формы подагры и сахарного диабета
Гипокалиемия
для петлевых
Аллергия на сульфаниламидные препараты
для калийсберегающих
ХПН, гиперкалиемия, ацидоз
АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ
Лекарственная терапия
Диуретики
•
•
•
•
ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ
Головная боль, головокружение
Метаболические нарушения (гипернатриемия,
гипомагниемия, гипо- или гиперкалиемия,
гиперурикемия, гипергликемия, гипер - или
гипокальциемия, дислипидемия)
Особые нарушения (гиповолемия, задержка мочи
– петлевые диуретики, нарушение
менструального цикла, снижение либидо,
гинекомастия - спиронолактоны)
Редкие проявления (панкреатит, холецистит –
тиазиды, ототоксичность – этакриновая кислота,
фуросемид, интерстициальный нефрит –
тиазиды, петлевые диуретики, триамтерен,
некротический васкулит, тромбоцитопения,
гемолитическая анемия - тиазиды)
АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ
Лекарственная терапия
Ингибиторы АПФ
• Лекарства в активной форме –
каптоприл, лизиноприл
• Пролекарства (метаболизирующиеся
в печени) – беназеприл, моэксиприл,
периндоприл, рамиприл,
трандолаприл, фозиноприл,
цилазаприл, эналаприл
АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ
Лекарственная терапия
Ингибиторы АПФ
Ингибиторы АПФ
(ангиотензинпревращающего фактора)
• Блокируют превращение ангиотензина I в
ангиотензин II, ослабляя его
вазоконстрикторные свойства, угнетают
секрецию альдостерона, тормозят
инактивацию брадикинина и
вазодилатирующих Пг
• Уменьшается тонус артериол, снижается
АД, ОПСС
АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ
Лекарственная терапия
Ингибиторы АПФ
ПОКАЗАНИЯ
• Лечение АГ с сопутствующими заболеваниями
(гипертрофия ЛЖ, гипергликемия, гиперурикемия,
гиперлипидемия, инфаркт миокарда в анамнезе,
сердечная недостаточность, пожилой возраст)
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
• Беременность (тератогенный эффект),
митральный стеноз, стеноз устья аорты с
нарушениями гемодинамики (вазодилатация и
гипотензия), чрезмерный диурез (снижение АД),
нарушение функции почек, азотемия, стеноз
почечной артерии единственной почки,
бронхообструктивный синдром, аутоиммунные
заболевания
АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ
Лекарственная терапия
Ингибиторы АПФ
• ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ
• Головная боль, тошнота, снижение
аппетита, утомляемость – не выражены
• При дозе каптоприла более 150 мг/сутки –
артериальная гипотензия до коллапса
усугубление почечной недостаточности,
гиперкалиемия, сухой интенсивный
кашель у 30%, аллергические реакции,
нейтропения, протеинурия
АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ
Лекарственная терапия
Блокаторы рецепторов ангиотензина II
• Бифенилтетразолы – лозартан,
ирбесартан, кандесартан
• Нонбифенилтетразолы – эпрозартан
• Негетероциклические блокаторы –
вальсартан
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
• Как у ингибиторов АПФ, показаны при
сухом кашле
ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ
• Головная боль, тошнота, снижение
аппетита, утомляемость
АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ
Лекарственная терапия
α- Адреноблокаторы
• α- Адреноблокаторы
блокируют действие катехоламинов на αадренорецепторы, снижая АД, используют
селективные α1- Адреноблокаторы –
празозин, доксазозин, теразозин
ПОКАЗАНИЯ
• Для монотерапии при высоком ОПСС,
дислипидемиях, сахарном диабете,
аденоме предстательной железы
АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ
Лекарственная терапия
α- Адреноблокаторы
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
• Ортостатическая гипотензия в анамнезе,
отеки, тахикардия, стеноз устья аорты,
митрального отверстия, инфаркт
миокарда и мозговые нарушения, пожилой
возраст
ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ
• Головокружение, сердцебиение, тошнота,
отеки, ортостатическая гипотензия, редко
– сыпь, депрессия, приапизм, недержание
мочи, сухость во рту
АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ
Лекарственная терапия
α- Адреноблокаторы
НЕДОСТАТКИ
• «Феномен первой дозы» - резкое
снижение АД в ортостазе (принимать
на ночь, или лежать часами после
первого приема), развитие
толерантности, синдром отмены
АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ
Лекарственная терапия
Препараты центрального действия
• Тормозят депонирование
катехоламинов в центральных и
периферических нейронах
(резерпин), стимулируют
центральные α2 – адренорецепторы
(клонидин, моксонидин, метилдопа,
гуанфацин) и I1 имидазолиновых
рецепторов (моксонидин, клонидин)
АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ
Лекарственная терапия
Препараты центрального действия
ПОКАЗАНИЯ
• Агонисты имидазолиновых
рецепторов - при сахарном диабете,
гиперлипидемии, бронхиальной
обструкции, гиперсимпатикотонии,
гипертрофии ЛЖ (до регрессии),
• Метилдопа – при АГ у беременных
АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ
Лекарственная терапия
Препараты центрального действия
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
• Выраженная брадикардия, блокады
сердца, нестабильная стенокардия и
инфаркт миокарда, поражениях печени и
почек, беременность и кормление грудью,
депрессивные состояния
• Метилдопа и резерпин – при
паркинсонизме, а моксонидин – при
синдроме Рейно, глаукоме, эпилепсии
АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ
Лекарственная терапия
Препараты центрального действия
•
•
•
•
ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ
Общие – депрессия, снижение либидо,
импотенция, сонливость, сухость во рту,
заложенность носа, брадикардия
Клонидин (меньше – гуанфацин, моксонидин,
метилдопа) – синдром отмены (повышение АД,
тахикардия, потливость, тремор, головная боль),
снижать постепенно за 7-10 дней
Резерпин и содержащие его препараты –
депрессия, усталость, заложенность носа, язвы
желудка
Метилдопа – в 60% седативный эффект,
импотенция, слабость, утомляемость
НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ ДИСТОНИЯ.
• Нейроциркуляторная дистония
(НЦД) – заболевание обусловленное
нарушением высших уровней
нервной регуляции сосудистого
тонуса и сердечной деятельности.
НЦД чаще встречается у женщин.
НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ ДИСТОНИЯ.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Развитие связывают с нарушением высшей
нервной деятельности, функции гипоталамуса,
нервного тонуса, деятельности эндокринной
системы, но важнейшая роль - общее
невротическое состояние.
•
I группа – больные, у которых жалобы
невротического характера и некоторые
нарушения функции сердечно-сосудистой
системы (кардиалгии, преходящие аритмии,
колебания АД) связаны с особенностями нервной
регуляции.
•
II группа – вследствие нарушения
вегетативной иннервации и некоторых
нейрогуморальных и эндокринных влияний в
миокарде возникают стойкие изменения,
выявляемые на ЭКГ, – миокардиодистрофия.
НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ ДИСТОНИЯ.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
•
КАРДИАЛГИИ - боли в области сердца,
отличающиеся от стенокардии. Локализуются в
области верхушки сердца, распространяются по
левой половине грудной клетки, ноющие,
покалывающие, длятся часами, чаще
иррадиируют в левую руку и под левую лопатку,
не уменьшаются после приема нитроглицерина
(ухудшает самочувствие), ослабевают после
седативных средств или горчичников.
Кардиалгии частично связаны с раздражением
чувствительных нервных волокон при
остеохондрозе позвоночника.
НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ ДИСТОНИЯ.
• Признаки невроза – нарушения сна,
общая слабость быстрая
утомляемость, головокружения, в
период климакса приливы, одышка,
которая возникает независимо от
физической нагрузки. Ощущение
сердцебиения, которое может и не
сопровождаться существенным
учащением ритма сердца
НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ ДИСТОНИЯ.
• Объективно:
пальпаторно - болевые точки в области
сердца и зона повышенной болевой и
тактильной чувствительности. При
аускультации - I тон может казаться более
громким, негромкий дующий
систолический шум над верхушкой.
Пульс лабильный, дыхательная аритмия,
экстрасистолия (дистрофические
изменения в миокарде). Склонность как к
понижению АД, так и умеренному
повышению.
НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ ДИСТОНИЯ.
• Нарушение психики - ее угнетение, иногда
апатия, нарушения функции дыхания, не
хватает воздуха, периодически возникает
глубокий вдох, дыхание более
поверхностное.
• Часто субфебрилитет (ошибочная
диагностика инфекционного эндокардита,
ревматизма или миокардита).
• Расстройство функции желудочнокишечного тракта – боли в животе,
диспепсия.
НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ ДИСТОНИЯ.
• Миокардиодистрофия при НЦД
проявляется кардиалгиями и
изменениями ЭКГ в виде сглаженных
или отрицательных зубцов Т в правых
грудных отведениях. Боли часто
усиливаются в предменструальный
период. Изменения ЭКГ – стабильны.
НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ ДИСТОНИЯ.
НЦД дифференцируют
• с хронической ИБС (расспрос, особенности
болевого синдрома, фармакологические ЭКГ
пробы с нитроглицерином, пропранололом и
хлоридом калия).
• При миокардиодистрофии после введения
нитроглицерина ухудшаются самочувствие,
показатели ЭКГ, отрицательный зубец Т
становится более глубоким. В ответ на
пропранолол и хлорид калия динамика ЭКГ
отсутствует или бывает положительной. Для
диагностики ИБС – выявление факторов риска,
(гиперлипидемия, курение, ожирение и т.д.)
НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ ДИСТОНИЯ.
ЛЕЧЕНИЕ
•
Психотерапия, общеукрепляющие меры – ЛФК, занятия
легкими видами спорта, прогулки и работа в саду,
санаторно-курортное лечение, улучшение сна.
•
Седативные средства – настои валерианы и
пустырника, диазепам (седуксен), хлордиазепоксид
(элениум), иногда френолон. Его назначают по 5-10 мг в
сутки. Рудотель (медазепам) – транквилизатор. Ослабляет
тревогу, внутреннюю напряженность, нормализует
автономные функции. Назначают по 10 мг 1-2 раза в сутки.
•
При болях в сердце – корвалол (валокордин). При
нарушении ритма (тахикардия, экстрасистолия) назначают
пропранолол или верапамил. При нарушении функции
яичников, патологическом климаксе - комплекс витаминов.