Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра поликлинической педиатрии «Утверждаю» заведующий кафедрой поликлинической педиатрии д.м.н., профессор Н.А. Федько «___»_________________20__ г. МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ к практическому занятию для студентов по учебной дисциплине «Педиатрия» со студентами V курса специальности «Лечебное дело» Занятие №10 «Синдром артериальной гипертензии у детей: первичные и вторичные артериальные гипертензии. Причины возникновения в детском возрасте. Диагностика и дифференциальная диагностика артериальной гипертензии в детском возрасте. Принципы терапии. Неотложная помощь при гипертоническом кризе». Обсуждена на заседании кафедры « 26 » августа 2015 г. протокол № 1 Методическая разработка составлена доцентом кафедры, к.м.н. Бондаренко В.А. «______»_______________ 201 г. Ставрополь 2015 г. Занятие №10 «Синдром артериальной гипертензии у детей: первичные и вторичные артериальные гипертензии. Причины возникновения в детском возрасте. Диагностика и дифференциальная диагностика артериальной гипертензии в детском возрасте. Принципы терапии. Неотложная помощь при гипертоническом кризе». 2.Актуальность. Под синдромом артериальной гипертензии (АГ) подразумевается стабильное повышение систолического и диастолического давления крови на 20-25% по сравнению с возрастными показателями. У детей, как и у взрослых, синдром АГ может иметь первичный и вторичный генез. Но в отличие от взрослых первичная гипертоническая болезнь у детей встречается крайне редко, а может быть и ошибочным результатом некачественного обследования ребенка. В детском возрасте синдром АГ в подавляющем большинстве случаев имеет вторичный характер: нефрогенный (вазоренальный или паренхиматозный) гемодинамический (коарктация аорты; недостаточность аорты), эндокринный. В пубертатном периоде синдром артериальной гипертензии у детей часто связан с гормональной перестройкой, когда выделение адреналина над норадреналином; увеличивается систолический выброс, увеличивается альдостерона минералокортикоидов и так далее. Эти состояния рассматриваются как вегето-сосудистые дистонии. Истоки АГ взрослых необходимо искать в пубертатном периоде. 3. Учебно – воспитательные цели: 3.1 Общая цель: научиться диагностике первичных и вторичных артериальных гипертензий у детей. 3.2 Частные цели: изучить основные причины синдрома АГ у детей; знать нормальные показатели АД в зависимости от возраста; овладеть методикой обследования ребенка с синдромом АГ; знать клинические проявления, особенность сбора анамнеза, осмотра; уметь составить план обследования ребенка с синдромом АГ; овладеть трактовкой клинических и параклинических данных, необходимых для дифференциального диагноза синдрома АГ; знать неотложную терапию при синдроме АГ; принципы лечения первичной и вторичной АГ у детей. 4. Схема интегративных связей: физиология - строение и функции сердечно-сосудистой системы; - основные физиологические механизмы регуляции АД; патофизиология - патогенетические механизмы повышения АД пропедевтика - лабораторные и инструментальные методы исследования внутренних сердечно-сосудистой системы при синдроме АГ. болезней 5.Вопросы для самостоятельной работы во внеучебное время: 1. Обдумайте причины артериальной гипотонии у детей. 2. Продумайте диагностический алгоритм синдрома АГ удетей 3. Возможна ли профилактика синдрома АГ у детей? 4. Составьте схему патогенеза вегето-сосудистой дистонии у детей. 5. Обдумайте критерии диагностики АГ различного генеза. 6. Предложите алгоритм лечебно-организационных при ВСД. 6. Рекомендуемая литература: 1. «Детские болезни» под редакцией А.А. Баранова, М., 2013г. 2. «Детские болезни» под редакцией Н.П. Шабалова, 2010 г., С-Петербург. 3. Лекционный материал. 4. «Принципы диагностики заболеваний органов мочевой системы у детей» (учебнометодическое пособие) Копейкин Ю.П., Бондаренко В.А. Федько Н.А и др,Ставрополь.- 2005. Дополнительная: 1. «Артериальные гипертензии и гипотензии у детей и подростков», 2002 г, СПетербург. 2. «Болезни детей старшего возраста» под редакцией Шиляева Р.Р., Чемоданова В.В. и др. Руководство для врачей. М., 2002 г. 3. «Болезни сердца и сосудов у детей» под редакцией Белоконь Н.А., Кубергер М.Б., М., 1987 г., I том. 4. «Артериальные гипертензии и гопотензии у детей и подростков» О.А.Мутафьян Спб -2002. 7.Вопросы для самоконтроля 1. Каковы основные причины синдрома АГ у детей? 2. Как определить нормальные показатели АД в зависимости от возраста? 3. Какие основные клинические проявления синдрома Агу детей? 4. Какие особенности сбора анамнеза, осмотра при синдроме АГ у детей?; 5. Умеете ли составить план обследования ребенка с синдромом АГ? 6. Какие основные методы обследования необходимо провести для дифференциального диагноза синдрома АГ; 7. При каких состояниях, связанных с повышением АД у детей может необходимость в неотложной терапии? 8. Назовите основные препараты, применяемые у детей для неотложной терапии при синдроме АГ у детей. 8. Аннотация Синдром артериальной гипертензии (АГ) - это патологическое состояние, характеризующееся повышением артериального давления в результате нарушения сложного механизма нейрогуморальной регуляции соотношения величин сосудистого и периферического сопротивления, сердечного выброса и объема циркулирующей крови. У детей встречается реже, чем у взрослых. Однако известно, что истоки гипертонической болезни взрослых нужно искать в детском, подростковом и юношеском возрасте. Артериальная гипертензия может быть первичной и вторичной. До пубертатного периода практически всегда является вторичным и в 90% случаев имеет нефрогенный генез. В оценке артериального давления учитываются показатели систолического, диастолического и среднего давления (1/3 систолического + диастолическое). Определение величины среднего давления, не зависящего от возраста, рекомендуется некоторыми авторами как более точный показатель гипертензии. При измерении АД у ребенка с подозрением на заболевание органов мочевой системы врач должен быть особенно внимательным. Манжетка должна покрывать 2/3 плеча ребенка. Систолическое давление на нижних конечностях выше, чем на руках. Обратное соотношение показателей может указывать на коарктацию или другие препятствия по ходу аорты. Диастолическое давление обычно одинаково на руках и ногах. У большинства детей в первый период развития гипертензия протекает бессимптомно. Продолжительность такого периода вариабельна (от нескольких недель до месяцев или лет). Затем появляются жалобы на головную боль, артериальное давление при этом высокое, а диастолическое при нефрогенной гипертензии достигает 110-120 мм. рт.ст. При злокачественной гипертензии могут наблюдаться носовые, кишечные кровотечения, гематурия, снижение зрения, при исследовании глазного дна находят отечность сосочков зрительного нерва. В патогенетических механизмах нефрогенной артериальной гипертензии имеют значение: ренин-ангиотен - альдостероновая система, простагландиновая и калликреин - кининовая системы. Основная роль принадлежит ренин-ангиотензи-альдостероновой системе. Ренин - протеолитический фермент, накапливаемый и секретируемый гранулярными клетками юкстагломерулярного аппарата. Субстратом для этого фермента является ангиотензиноген – белок, который образуется в печени и циркулирует в крови. Ренин отщепляет от него декапептид – пептид из 10 аминокислот – ангиотензин 1. Второй фермент этой системы – ангиотензинпревращающий фермент – отщепляет две концевые аминокислоты, и образуется ангиотензин 2. В почках синтезируется активатор плазминогена – урокиназа; они секретируют пептидазу калликреин, который отщепляет кинин от кининогена. Почечные кинины мощные вазодилятаторы. В мозговом веществе образуются ряд простагландинов, в том числе E2 и F2. Простагландин Е 2 усиливает кровоток в почке, вызывает натрийурез, угнетая реабсорцию воды в проксимальном канальце. При воспалительных процессах, отеке паренхимы возможно снижение синтеза тканевых гормонов, что также может влиять на уровень артериального давления. Выявлению артериальной гипертензии у детей способствует систематическое измерение у них артериального давления при патологии органов мочевой системы (или подозрении на неё), при жалобах на головную боль. Запоздалая диагностика нефрогенной гипертензии способствует быстрому развитию глубоких изменений в головном мозге и системе кровообращения, особенно в сосудах почек. Важность выявления ренальной гипертензии заключается в том, что своевременное оперативной лечение приводит, как правило, к выздоровлению. В противном случае возникает поражение сосудов коллатеральной почки артериосклерозом, что в свою очередь поддерживает гипертензию, делая нефрэктомию уже нецелесообразной. Признаками, позволяющими заподозрить вазоренальную гипертензию являются: уменьшение одной из почек на 1 – 1,5 см.; замедленное появление контрастного вещества и снижение его концентрации на пораженной стороне на ранних урограммах; гиперконцентрация на стороне поражения на поздних урограммах; отсутствие функции почки при нормальной ретроградной пиелографии; симптом «зазубренности» мочеточника на урограммах, обусловленный сдавлением последнего коллатеральными сосудами. Классификация нефрогенной гипертензии у детей. (Лопаткин 1987) Таблица11. ВАЗОРЕНАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ НЕФРОГЕННАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ Врожденные Приобретенные Врожденные Приобретенные поражения поражения поражения поражения Фибромускулярная Поликистоз почки Пиелонефрит дисплазия почечной Нефроптоз – Гломерулонефрит артерии. функциональный стеноз почечной артерии. Аневризма и Тромбоз, эмболия Мультикистозная Туберкулез почка артериовенозная почечной артерии. почка Гидронефроз фистула почечной артерии Аномалия развития Лигирование Губчатая почка Опухоль почки аорты и почечных добавочных Киста почки артерий. артерий. Коарктация аорты со Сдавление Диспластическая Нарушение пассажа стенозом почечной почечной артерии почка мочи по верхним артерии извне мочевым путям: Нефроуреторолитиаз, пузырномочеточниковый рефлюкс (ПМР). Первичная артериальная гипертензия – встречается у детей редко, патогенез её чрезвычайно сложен и многообразен. В настоящее время доказано значение наследственной предрасположенности. Эндокринные артериальные гипертензии –чаще всего связаны с феохромацитомой, первичным альдостеронизмом, синдромом (болезнью) Кушинга, гиперфункцией щитовидной железы. Вегето-сосудистая дистония – это состояние гормональной перестройки, когда выделение адреналина над норадреналином; увеличивается систолический выброс, увеличивается альдостерона минералокортикоидов и так далее. Эти состояния рассматриваются как вегето-сосудистые дистонии и у детей встречаются преимущественно в пубертатный период. 9. Контроль результатов усвоения темы: тесты исходного (претест) и итогового (посттест) уровня знаний; ситуационные задачи; 10. Методические рекомендации студентам по выполнению программы самоподготовки: 10.1. Ознакомьтесь с целями практического занятия и самоподготовки; 10.2. Восстановите приобретенные на предыдущих курсах и ранее изученным темам знания; 10.3. Усвойте основные понятия и положения, касающиеся темы занятия; 10.4. Уясните, как следует пользоваться средствами решения поставленных задач; 10.5. Обратите внимание на возможные ошибки при постановке дифференциального диагноза; 10.6. Проанализируйте проделанную работу, выполните контрольные задания. Методическое обеспечение 1. Тесты, задания (анализы, рентгенограммы) 2. Ситуационные задачи 3. Выписки из историй болезни 4. Таблицы, алгоритмы основных синдромов при заболевания ОМС