Навасардян А.С.

Министерство здравоохранения и социального развития
Самарской области
Состояние
заместительной почечной
терапии
в Самарской области
Навасардян Альберт Степанович
главный внештатный специалист
по заместительной почечной терапии
Самарская область
Площадь: 53 600 км2 (0,31% от РФ, 51 место в РФ)
Областной центр – г. Самара
Входит в состав: Приволжского федерального округа
Численность населения: 3 178,6 тыс. человек
(2,23% от РФ, 11 место в РФ)
Плотность: 59,3 чел./км2
Географическое положение и состав:
11 городских округов,
27 муниципальных районов
Расположена на юго-востоке
Восточно – Европейской равнины,
по среднему течению реки Волги
Расстояние от Самары до Москвы: 1098 км
ДИНАМИКА ОБЕСПЕЧЕННОСТИ
ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ПОЧЕЧНОЙ ТЕРАПИЕЙ
БОЛЬНЫХ С V СТАДИЕЙ ХБП
В САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ
чел/млн.
260
240
220
200
180
160
140
120
100
243
214
192
176
166
132
2000
2001
2002
112
109
105
2003
2004
124
2005
2006
2007
на 1 млн. населения
2008
2009
2010
2011год
ДИНАМИКА КОЛИЧЕСТВА ПАЦИЕНТОВ
С V СТАДИЕЙ ХБП
НАХОДЯЩИХСЯ НА ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ПОЧЕЧНОЙ ТЕРАПИЕЙ
В САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ
чел.
600
500
400
300
200
100
0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
год
ГД
ПД
АТП
Соотношение различных видов
заместительной почечной терапии
(на 01.11.2011)
551
102
ГД
ПД
118
ТП
71,5
13,2
ГД (%)
ПД (%)
15,3
ТП (%)
Уровень обеспеченности ЗПТ в регионах
Приволжского ФО на 01.01.2010
по данным регистра РДО
(на 1 миллион населения)
227
Ульяновская
Оренбургская
Кировская
101
153
Удмуртия
Пензенская
Марий Эл
ПФО
Россия
0
111
152
Башкортостан
80
83
145
Пермский край
75
Саратовская
61
88
Мордовия
143
Чувашия
174
208
Татарстан
171
Нижегородская
200
192
Самарская
400
0
119
84
110
161
Ульяновская
Татарстан
Самарская
Оренбургская
198
Удмуртия
153
Башкортостан
137
Пермский край
Чувашия
Нижегородская
Кировская
120
Пензенская
161
Саратовская
103
Мордовия
Марий Эл
171
ПФО
200
Россия (2009)
Уровень обеспеченности ЗПТ в регионах
Приволжского ФО на 01.11.2011
(на 1 миллион населения)
400
331
294
243
214
176
Уровень обеспеченности диализными центрами
в регионах Приволжского ФО
на 01.01.2010 по данным регистра РДО
(на 1 миллион населения)
10,0
8,0
6,0
4,6
4,0
2,9
1,5
Ульяновская
Татарстан
Самарская
Кировская
Пензенская
Саратовская
Мордовия
Марий Эл
ПФО
Россия
2,5
0,8
0,7
0,0
1,9
Оренбургская
0,8
1,9
Удмуртия
1,5
2,5
Башкортостан
1,4
2,4
Пермский край
2,0
2,4
Чувашия
2,1
Нижегородская
2,1
Уровень обеспеченности ГД - диализными
местами / миллион населения
в регионах Приволжского ФО на 01.01.2010
по данным регистра РДО
50,0
38,4
40,0
20,0
25,2
22,9
14,3
14,4
20,4
22,1
Башкортостан
23,2 23,4
33,9
30,8 29,3
Пермский край
30,0
35,1
25,2
11,7
8,7
Ульяновская
Татарстан
Самарская
Оренбургская
Удмуртия
Чувашия
Кировская
Пензенская
Саратовская
Мордовия
Марий Эл
ПФО
Россия
0,0
Нижегородская
10,0
ПРОБЛЕМА
Отсутствие единых принципов и подходов к
организации, финансированию и оценке
эффективности проведения заместительной
почечной терапии
Планы развития ЗПТ в Самарской области
•
Открыто отделение гемодиализа в ДКБ ст. Самара
рассчитано на 25 диализных мест – в апреле 2011 года
•
Открытие дополнительно 2 отделений гемодиализа в
г.о. Тольятти – на 40 диализных мест – 2012 год.
•
Открытие отделения гемодиализа в ЦГБ г.о. Чапаевск –
на 6 диализных мест – 2012 год.
•
Открытие блока гемодиализа на базе отделения
реанимации ЦГБ г.о. Отрадный – 2013 год.
Развитие межрайонных
центров в малых городах
области
Цель: увеличение
доступности ЗПТ для
сельского населения и
населения малых городов
Развитие межрайонных
центров в малых городах
области
Цель: увеличение
доступности ЗПТ для
сельского населения и
населения малых городов
Развитие межрайонных
центров в малых городах
области
Цель: увеличение
доступности ЗПТ для
сельского населения и
населения малых городов
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПОЧКИ
(Клиники СамГМУ)
102 пациента
(жителей Самарской области)
наблюдаются
в Центре трансплантации
Клиник СамГМУ
В 2007 – 2011 гг.
170 операций трансплантации почки
в Центре трансплантации
Клиник СамГМУ
Данные Центра трансплантации Клиник СамГМУ на 01.12.2010
Этапы развития финансирования ЗПТ
в Самарской области
• До 2005 года – бюджетное сметное финансирование
(по кодам ЭКР – в общем потоке бюджета ЛПУ)
• 2005 – 2010 гг. – финансирование по программе
высокотехнологичных видов медицинской помощи
(ДВВМП – ВВМП) – бюджетное целевое финансирование
из регионального бюджета
• С 2011 года – перевод программы ЗПТ в систему ОМС
2005 – 2010 гг. – Региональная программа ВВМП
Положительные стороны
перевод на подиализную оплату – в виде ОМУ – отдельной
медицинской услуги – отдельно выставляемой и отдельно
оплачиваемой
были впервые разработаны тарифы стоимости ПГД и ПАПД по 5
статьям (по сути – МЭС – медико – экономический стандарт)
при расчете тарифа были учтены реальные потребности при
проведении ПГД и ПАПД в расходных материалах и медикаментах,
в том числе и дорогостоящих – эритропоэтинах, препаратах железа
созданы предпосылки и методология расчета - для формирования
полного тарифа и перехода на одноканальное финансирование
2005 – 2010 гг. – Региональная программа ВВМП
Положительные стороны
Внедрена система оплаты труда медицинских работников с
отработкой структуры мотиваций, повышающих
заинтересованность врачей , среднего и младшего
медицинского персонала в повышении качества проводимого
лечения
Создание системы контроля качества проводимой терапии и
эффективности использования выделенных ресурсов
2005 – 2010 гг. – Региональная программа ВВМП
Положительные стороны
С 2007 года полностью ликвидирована так называемая
«очередь» на проведение заместительной почечной терапии
Внедрен в жизнь принцип: «Если пациенту показано
проведение заместительной почечной терапии –
она должна быть проведена»
2005 – 2010 гг. – Региональная программа ВВМП
Отрицательная сторона
Организационные и экономические трудности работы с
бюджетом – вязкость и инертность, административные
преграды при принятии оперативных решений.
Экономическая модель
ЗПТ в Самарской области
(2005 – 2010 гг.)
ГДФ с ЭПО
ГДФ
Источники финансирования
ОМС
ВВМП
ГД +ЭПО
(региональный бюджет)
ПАПД
Формирование
АВФ - нативная
ГД
НГДФ
(продленные
методики)
ПД – первичная
госпитализация
ПД - госпитализация
при развитии
осложнений
Формирование
АВФ –
(с применением
протеза)
Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ
"Об обязательном медицинском страховании в
Российской Федерации"
(принят ГД ФС РФ 19.11.2010)
Перевод учреждений здравоохранения на
преимущественно одноканальное
финансирование через систему обязательного
медицинского страхования
В соответствии с новым законом «Об обязательном
медицинском страховании в Российской Федерации»:
до 80% средств будет централизовано в
системе ОМС и финансирование медицинских
учреждений будет осуществляться в основном
из одного источника
(по одному каналу и по полному тарифу)
Это потребует радикального пересмотра
механизма финансирования медицинской
помощи, и прежде всего – наиболее затратных
направлений.
С 01.01.2011
программный гемодиализ
и амбулаторный перитонеальный
диализ в Самарской области
переведены на финансирование в
систему обязательного медицинского
страхования
Экономическая модель
ЗПТ в Самарской области
перевод в систему ОМС
(с 01.01.2011 г.)
ГДФ с ЭПО
ГДФ
Источники финансирования
ОМС
ОМС
НГДФ
(продленные
методики)
ПАПД
Формирование
АВФ - нативная
ПД – первичная
госпитализация
ПД - госпитализация
при развитии
осложнений
Формирование
АВФ –
(с применением
протеза)
С 01.01.2011 – программа ЗПТ в Самарской области
переведена в структуру ОМС
Что и как было сделано?
1
введено определения ЗПТ как:
Определение 1: Методы ЗПТ – социально значимые виды
медицинской помощи.
Определение 2: Методы ЗПТ – специализированная
медицинская помощь
(независимо от источников финансирования).
Четкое введение этих определений позволяет формировать
отдельные комплексные приоритетные программы и отдельные
направления финансирования независимо от источников
финансирования – в том числе и внутри программы ОМС
(что и было сделано – финансирование программы ЗПТ идет
внутри программы ОМС отдельной линией)
Перевод программы ЗПТ в ОМС
в Самарской области
2
Процедуры ЗПТ (ГД и ПАПД) сохранены в системе ОМС в
формате отдельной медицинской услуги (ОМУ) с проведением
перерасчета тарифа.
Все это предусмотрено «Положением по оплате в системе
обязательного медицинского страхования»
В связи с этим – возможность (обоснование для ТФОМС):
- жесткого экономического контроля эффективности
использования средств ОМС.
- контроль обоснованности назначения процедуры.
Перевод программы ЗПТ в ОМС
в Самарской области
3
Проведение адекватного экономического расчета стоимости
процедуры, покрывающий 100 % затрат ЛПУ – по 5 статьям –
на заработную плату, расходные материалы и медикаменты,
питание и мягкий инвентарь.
(В том числе дорогостоящие ЛС - эритропоэтины, препараты железа)
При переводе программы удалось сохранить структуру и основные
принципы
формирования
тарифа,
провести
четкую
взаимозависимость между структурой и содержанием тарифа и
региональными
стандартами
(клиническими
протоколами)
проведения ЗПТ.
Перевод программы ЗПТ в ОМС
в Самарской области
4
С 01.01.2011 года - выведение финансирования ЗПТ по ОМС из
фондодержания поликлинической службы.
Это связано с тем, что клинические, организационные и
экономические аспекты проведения ЗПТ идут вразрез с
основными принципами и философией фондодержания.
Данная мера превентивно уничтожает предпосылки к
ненаправлению или позднему направлению пациентов на ЗПТ.
Введена единая стоимость тарифа для всех ЛПУ Самарской
области независимо от уровня.
Перевод программы ЗПТ в ОМС
в Самарской области
5
По финансированию программы перитонеального диализа
пошли дальше: с 2011 года разработана и внедрена в ОМС
«система
оказания
комплексной
медицинской
услуги
проведения перитонеального диализа».
В структуре комплексной медицинской услуги не только
приобретение и поставка в ЛПУ растворов для проведения
ПАПД и АПД, но и своевременное обеспечение этими
растворами пациентов (доставка до места проживания), а
также проведение сестринского медицинского патронажа
пациентов на дому.
Экономическая модель
ЗПТ в Самарской области
(амбулаторный программный гемодиализ)
ОМС с 01.01.2011
Код ЭКР
211
Код ЭКР
213
питание
(Код ЭКР
340)
расх. матмедикаменты
(Код
ЭКР 340)
998,04
341,33
49,96
3908,00
мягк.
инвентарь
(Код ЭКР
340)
310,
225
коды
ЭКР
2,18
0,00
30.0
Программный
гемодиализ
Стоимость
1
процедуры
5299 руб.
В работе: введение в стоимость ПГД 310 и 225 кодов ЭКР (увеличение стоимости
основных средств и услуги по содержанию имущества )
Расчеты показывают, что введение 250 руб. по 310 коду ЭКР позволит
производить замену аппаратов ИП 1 раз в 5- 6 лет (20 000 – 25 000 часов работы),
как и положено по технологическому регламенту.
Полный тариф предусматривает поэтапное введение в структуру кроме
существующих кодов – расходыовна амортизацию оборудования и проведение
ремонтных работ, коммунальные услуги, амортизацию помещений и др.
ДИНАМИКА СТОИМОСТИ ПРОЦЕДУРЫ АМБУЛАТОРНОГО
ПРОГРАММНОГО ГЕМОДИАЛИЗА В САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ
Переход в ОМС - 2011
6000
процедуры
5000
4000
3000
2000
1000
0
2005
2006
2005
2006
2007
2007
2008
2008
2009
2009
2010
2010
2011
год
2011
Экономическая модель
ЗПТ в Самарской области
отдельно выставляемая процедура
низкопоточной гемодиафильтрации (CRRT)
ОМС
(расчет процедуры процедуры на 24 часа)
Позиция
прейскуранта
12.8.3
Код ЭКР
211
Код ЭКР
213
Низкопоточная
ГДФ
(расчет
на 24 часа)
9334,48
2445,63
питание
(Код ЭКР
340)
расх. матмедикаменты
(Код
ЭКР 340)
мягк.
инвентарь
(Код ЭКР
340)
0,00
19905,2
24,30
Стоимость
1
процедуры
31709,59
Экономическая модель
ЗПТ в Самарской области
(амбулаторный перитонеальный диализ)
ВВМП
2010 год.
расх. матмедикаменты
(Код
ЭКР 340)
мягк.
инвентарь
(Код ЭКР
340)
Стоимость
1
процедуры
(руб.)
Код ЭКР
211
Код ЭКР
213
питание
(Код ЭКР
340)
Базовый раствор
34,56
9,05
0,00
368
0,00
412
ЭКСТРАНИЛ
34,56
9,05
0,00
1630
0,00
1674
НУТРИНИЛ
34,56
9,05
0,00
1161
0,00
1205
ФИЗИОНИЛ
34,56
9,05
0,00
766
0,00
810
АПД
130,89
34,29
0,00
2849
0,00
3014
АПД дет.
130,89
34,29
0,00
2350
0,00
2515
КСГ 28.1 – 28.6
(амбулаторный перитонеальный диализ)
ОМС
с 01.01.2011
Код ЭКР
211
Код ЭКР
213
Код 226 ЭКР
Комплексная услуга проведения процедуры
ПАПД
(включает стоимость растворов, стоимость
доставки и проведения амбулаторного
медицинского патронажа пациентов на дому)
Базовый раствор
33,14
11,33
533,62
578,69
ЭКСТРАНИЛ
33,14
11,33
854,58
899,65
НУТРИНИЛ
33,14
11,33
966,49
1011,56
ФИЗИОНИЛ
33,14
11,33
741,72
768,79
АПД с
применением 15 л.
диализ. р-ра.
130,89
34,29
2897,59
3049,99
АПД с
применением 10 л.
диализ. р-ра.
130,89
34,29
2402,16
2554,56
КСГ 28.1 – 28.6
Стоимость
КСГ
Экономическая модель
ЗПТ в Самарской области
ОМС - стационарное лечение – формирование
первичной нативной фистулы
(расчет на 24 к/дня)
КСГ- ОМС
122199
Формирование
сосудистого
доступа
Код ЭКР
211
8426,78
Код ЭКР
213
2207,96
питание
(Код ЭКР
340)
1883,19
расх. мат медикаменты
(Код ЭКР
340)
мягк.
инвентарь
(Код ЭКР
340)
15 282,99
320,62
Стоимость
(руб.)
28 122
Экономическая модель
ЗПТ в Самарской области
ОМС - стационарное лечение – формирование фистулы
с использованием сосудистого протеза
(расчет на 24 к/дня)
КСГ- ОМС
121199
Формирование
сосудистого
доступа
Код ЭКР
211
8 426,78
Код ЭКР
213
2207,96
питание
(Код ЭКР
340)
1883,19
расх. мат медикаменты
(Код ЭКР
340)
мягк.
инвентарь
(Код ЭКР
340)
32 047,8
320,62
Стоимость
(руб.)
44 886
Экономическая модель
ЗПТ в Самарской области
ОМС - стационарное лечение – первичная госпитализация
пациентов на ПАПД
(расчет на 32 к/дня)
КСГ- ВВМП
210031
Первичная
госпитализация
пациентов на
ПАПД
Код ЭКР
211
7 215,68
Код ЭКР
213
1 890,51
питание
(Код ЭКР
340)
расх. мат медикаменты
(Код ЭКР
340)
22 077,76
мягк.
инвентарь
(Код ЭКР
340)
Стоимость
(руб.)
31 184
Экономическая модель
ЗПТ в Самарской области
ОМС - стационарное лечение – госпитализация пациентов на
ПАПД для лечения осложнений
(расчет на 28 к/дней)
КСГ- ВВМП
211031
Повторная
госпитализация
пациентов на
ПАПД
Код ЭКР
211
7 819
Код ЭКР
213
2 048,58
питание
(Код ЭКР
340)
расх. мат медикаменты
(Код ЭКР
340)
28 366,10
мягк.
инвентарь
(Код ЭКР
340)
Стоимость
(руб.)
38 234
Перевод программы ЗПТ в ОМС
в Самарской области
6
Прогнозируется:
С 2012 – 2013 года поэтапный переход на
одноканальное финансирование и полный тариф.
Вопрос: как это будет сделано?
Ответ:
пока недостаточно понятно.
Задачи, которые необходимо решить при переходе
на одноканальное финансирование:
 Восстановить управляемость отраслью на основе единых
организационных и финансовых принципов
 Отработать механизмы (способы) оплаты медицинской
помощи, способствующие повышению ее качества и доступности
 Отработать механизмы оплаты труда медицинского
персонала, обеспечивающие его заинтересованность в
повышении качества и доступности оказываемой медицинской
помощи
 Увеличить объемы финансирования здравоохранения,
ликвидировав дефицит Программы государственных гарантий
 Обеспечить адекватное финансирование всех расходов через
ОМС
ВНИМАНИЕ !
При этом, на наш взгляд, на первом этапе, нельзя
применять единый тариф на всей территории РФ –
должна быть внедрена единая методика расчета
тарифа.
Система оплаты по КСГ в системе ОМС должна
быть полностью нейтральна в отношении
бюджетного финансирования
Таким образом, к настоящему времени назрела потребность и
сложились условия для объединения клинической и
экономической
составляющих
лечебно-диагностического
процесса.
Необходимо
увязать
сложность
лечебной
работы
с
потребностью в ресурсах, то есть использовать систему
финансирования по клинико-затратным группам (клинико –
статистическим группам) с разработкой и поэтапным
выходом на полный тариф стоимости процедур и
госпитализаций, связанных (в том числе) с проведением ЗПТ
Благодарю за внимание!