При неэффективности

Тромболизис проводится при следующих условиях:
 Срок с момента развития ангинозного приступа не более 4-6ч.,
допускается до 12ч.;
 На ЭКГ отмечается подъем сегмента ST> 0.1 mV, как минимум в 2-х
последовательных грудных отведениях или в 2-х отведениях от
конечностей или появляется новая блокада левой ножки пучка Гиса;
 Введение тромболитиков оправдано в те же сроки при ЭКГ – признаках
истинного заднего ИМ ( высокие зубцы R в правых прекардиальных
отведениях V1-V2 и депрессия сегмента ST в отведениях V1-V4 с
направленным вверх зубцом Т);
 Возраст пациента до 70 лет;
 Повторный инфаркт миокарда;
 Предшествующее коронарное шунтирование;
 Проведение тромболизиса
возможно после СЛР, если ее
продолжительность не более 10 мин, нет мозговой симптоматики и
переломов ребер.
Альтеплаза вводится в/в (предварительно препарат растворяют в 100200 мл дистиллированной воды или 0,9 % раствора хлорида натрия) по схеме
«болюс + инфузия». Доза препарата 1 мг/кг массы тела (но не более 100 мг):
болюсно вводится 15 мг; последующая инфузия 0,75 мг/кг массы тела за 30
мин (но не более 50 мг), затем 0,5 мг/кг (но не более 35 мг) за 60 мин (общая
продолжительность инфузии - 1,5 часа).
Стрептокиназа вводится в/в в дозе 1500000 ME за 30-60 мин в
небольшом количестве 0,9 % раствора хлорида натрия. Часто отмечается
развитие гипотензии, острых аллергических реакций. Не следует повторно
вводить стрептокиназу (уточнить анамнез) из-за появления антител, которые
могут повлиять на ее активность и на развитие аллергических реакций,
вплоть до развития анафилактического шока.
Тенектеплаза (Метализе) внутривенно 30 мг при массе тела <60 кг, 35
мг при 60-70 кг, 40 мг при 70-80 кг; 45 мг при 80-90 кг и 50 мг при массе тела
>90 кг, требуемая доза вводится в виде болюса, в течении 5-10 секунд.
Учитывая более длительный период полувыведения из организма препарат
используется в виде однократного болюса, что особенно удобно при лечении
на догоспитальном этапе. Тенектеплаза обладает лучшим прогностическим
вариантом при меньшем риске возникновения кровотечений.
Для введения может быть использован ранее установленный венозный
катетер, но только в случае если он заполняется 0,9 % раствором натрия
хлорида, после введения Метализе он должен быть хорошо промыт (в целях
полной и своевременной доставки препарата в кровь). Метализе не
совместим с раствором декстрозы и не должен применяться с помощью
капельницы содержащий декстрозу. Какие-либо другие лекарственные
препараты добавляться в инъекционный раствор или в магистраль для
инфузии не должны.
Абсолютные противопоказания к фибринолитической терапии
 Ранее перенесенный геморрагический инсульт или нарушение мозгового
кровообращения неизвестного происхождения.
 Ишемический инсульт перенесенный в течение последних 6-ти месяцев,
за исключением ишемического инсульта, происшедшего в пределах 3 час,
который может быть пролечен тромболитиками.
 Недавняя обширная травма/операция/ повреждение головы (в последние 3
месяца).
 Опухоль мозга, первичная или метастатическая.
 Изменение структуры мозговых сосудов, наличие артерио-венозной
мальформации, артериальные аневризмы.
 Подозрение на расслаивающую аневризму аорты.
 Желудочно-кишечное кровотечение в течение прошлого месяца.
 Наличие признаков кровотечения или геморрагического диатеза (за
исключением менструации).
 Пункции в местах не поддающихся сдавлению (например, биопсия
печени, поясничная пункция).
Относительные противопоказания к фибринолитической терапии
 Транзиторный ишемический приступ в последние 6 месяцев.
 Рефрактерная артериальная гипертензия (систолическое АД ≥180 мм
рт.ст. и/или диастолическое АД ≥110 мм рт.ст.).
 Прием антикоагулянтов непрямого действия (варфарин) (чем выше МНО,
тем выше риск кровотечения).
 Состояние беременности или в течение 1 недели после родов.
 Заболевание печени в прогрессирующей стадии.
 Обострение язвенной болезни или 12-ти перстной кишки.
 Инфекционный эндокардит.
 Неэффективность реанимационных мероприятий. Травматичная или
длительная (>10 мин) сердечно-легочная реанимация.
 Для стрептокиназы – предшествующее применение (>5 дней назад и до
одного года и более) или аллергическая реакция на нее.
Осложнения при фибринолизе. Фибринолитическая терапия может
приводить к незначительному увеличению количества случаев развития
инсульта в первый день после лечения. Ранние инсульты возникают в связи с
внутричерепными кровотечениями, поздние – вследствие тромбоза или
эмболии. Факторами риска развития внутричерепных кровотечений являются
пожилой возраст, недостаточная масса тела, женский пол, предыдущие
заболевания сосудов головного мозга, систолическая или диастолическая
гипертензия.
Основные принципы лечения аритмий
Брадиаритмии
Атропин
0,1% - 0,5
мл в/в
При риске асистолии ( в анамнезе асистолия, АВ блокада Мобитц II,
полная АВ блокада с широким комплексом QRS, желудочковая
пауза >3 секунд) атропин 0,1% - 3 мл
Тахикардии
Тахикардии с широким
комплексом QRS
Лидокаин 10% - 0,5 мл в течение 2
мин, затем такое болюсное
введение повторяют каждые 5 мин,
чтобы общая доза составила 200
мг( 10% -2 мл)
При неэффективности +
выраженные гемодинамические
нарушения – неотложное
проведение электрической
кардиоверсии (до 3-х попыток)
после введения седативных
препаратов.
При неэффективности –
амиодарон 300 мг в/в 10 – 20 мин,
при неэффективности синхронизированный разряд,
далее амиодарон 900 мг в течении
24 час. При полиморфной
желудочковой тахикардии –
магнезия сульфат 2 г
в течение 10 мин.
Тахикардии с узким комплексом QRS
В случае хорошо переносимой
синусовой тахикардии специальное
лечение на ДГЭ не требуется
Фибрилляция предсердий +
выраженные гемодинамические
нарушения + тахикардия более 130
уд.в 1 мин – неотложная
кардиоверсия.
При неэффективности – амиодарон в/в
(из расчета 5 мг/кг)
При признаках СН – дигоксин или
амиодарон.
Пароксизмальная наджелудочковая
тахикардия – аденозин 6 мг в/в,
быстро, болюсно, при
неэффективности повторно 12 мг
( можно ввести препараты второго
ряда – метопролола тартарат или
блокаторы кальциевых каналов дилтиазем).