Патогенез воздействия уксусной кислоты на - emerg

КОМПЛЕКСНАЯ ИНТЕНСИВНАЯ
ТЕРАПИЯ БОЛЬНОЙ С ОСТРЫМ
ОТРАВЛЕНИЕМ УКСУСНОЙ
КИСЛОТОЙ
РНЦЭМП
Отдел токсикологии и ЭКД
Стопницкий А.А.
Уксусная кислота
Химическая формула - СН3СООН
Молекулярная масса - 60,05 дальтон
Табл 3 Патогенез воздействия уксусной кислоты на организм
Прием уксусной кислоты
Химический ожог
(деструкция тканей)
Раннее кровотечение из
ЖКТ
Активная резорбция
Гиповолемия
Внутрисосудистый
гемолиз
Экзотоксический шок
Токсическая
коагулопатия
Токсическая гепатонефропатия
ОПН, ОППН
ДВС-синдром
Больная С., 17 лет
№ ИБ 43152
Дата поступления: 8.11.12
Дата выписки: 2.12.12
Д-з: Острое отравление уксусной
кислотой тяжелой степени. Химический
ожог ротоглотки, пищевода, желудка III
степени. Внутрисосудистый гемолиз.
Гемоглобинурийный нефроз.
Экзотоксический шок
Осл: Токсический гепатит, нефрит.
Жалобы при поступлении: на боли в ротоглотке, по ходу пищевода, в
эпигастрии, тошноту, рвоту с кровью и кофейной гущей, затруднение
глотания,
слюнотечение,
резкую
слабость,
головокружение.
Анамнез: со слов сопровождающих больная за 2 часа до поступления
выпила с суицидальной целью 70% уксусную кислоту около 70-80 мл, после
чего появились выше перечисленные жалобы. Самотеком через 30 мин
доставлена в ЦРБ г. Янгиюля, где оказана первая помощь (промывание
желудка через зонд, анальгетики) и по скорой помощи переправлена в
приемное
отделение
токсикологии
Объективный
осмотр
при
поступлении:
общее состояние больной тяжелое, в сознании, вялая, заторможенная, зрачки
равновеликие, ОД=ОС, фотореакция сохранена. Кожные покровы бледные,
сухие, холодные на ощупь, видимых телесных повреждений нет, t тела 36,0.
Патологические рефлексы и менингиальные симптомы отрицательные.
Дыхание самостоятельное. В легких ослабленное везикулярное дыхание,
выслушиваются
проводные хрипы. ЧД 22 в мин. Сердечные тоны
приглушены, ритмичные, АД 80/50, пульс слабого наполнения и напряжения
118 в мин. Язык обложен белым налетом, отечный,
слизистая языка,
ротоглотки густо обложены фибриновым налетом, отмечается рвота с
кровью, гиперсаливация. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии. Диурез –
моча при поступлении кровавая.
Инструментальные и лабораторные исследования при поступлении
и на 2-е сутки:
Инструментальные:
 Эзофагогастроскопия на 2 сутки: Химический ожог ротоглотки,
пищевода, желудка III степени
 Рентгенография органов грудной клетки: правостороняя
очаговая бронхопневмония
 УЗИ органов брюшной полости: картина уплотнения
паренхимы печени, бледность паренхимы почек.
 ЭКГ: обменные изменения миокарда
Лабораторные:
Свободный гемоглобин крови: 7,4
Свободный гемоглобин мочи: 9,8
Общий анализ крови:
Нв-114, эр. -3,5, ц.п.-0,9 лейк.7,8, п/я 5 сегм.-78, эоз -, лимф.-14, м.-3, СОЭ 12.
Биохимический анализ крови(после снятия гемолиза от
9.11): глюкоза 4,4 ммоль/л, Общий белок- 66,4 г/л, Моч-18,4
ммоль/л, Креат-0,25 ммоль/л), Билур-общ-36,4
ммоль/л, АЛТ 268 АСТ-184.
КЩС от 8.11: РН -7,33, РСО2 – 48,4 ммНд, РО2- 92 ммНд, ВЕ 5,2 ммоль/л
Эндоскопическая картина пищевода и
желудка пациента на 2сутки
Интенсивная терапия (I этап – 1-3 сутки)








Купирование болевого синдрома: холинолитики и анальгетики
(папаверин, атропин, платифиллин, баралгин) подкожно и в/в 4 раза в
сутки.
Форсированный диурез с обязательным ощелачиванием крови
(1200-800 мл 4% бикарбоната натрия внутривенно до снятия
гемолиза), введение коллоидных (рефортан, реосорбилакт)
и
кристаллоидных растворов в объеме 7800-5600-4400 мл/сутки с
одновременным введением 8 мл фуросемида
Введение гепарина: 20 тыс. ЕД в cутки в первые и вторые сутки
Гормонотерапия: преднизолон по 90 мг 4 раза в сутки в течение 3-х
дней + дексаметазон по 8 мг в сутки.
Местное лечение ожога ЖКТ – микстура состоящая из облепихового
масла,
гидрокортизоновой
эмульсии,
раствора
новокаина,
левомицетина.
Антибиотикотерапия: цефтриаксон + метронидазол
Антиоксиданты и антигипоксанты ( витамин Е по 2,0 млм 2 раза в
сутки, цитофлавин по 20,0 мл 2 раза в сутки)
Нутритивная поддержка (диета 1а по Певзнеру + пищевая добавка
«Атлант»)
Анализы больной в динамике
Дата
14.11
19.11
23.11
27.11
1.12
Гемоглобин г/л
97
92
100
109
Лейкоциты
13,3
9,7
7,9
4,8
СОЭ мм
22
14
12
9
Белок в моче г/л
0, 3
0,165
0,33
абс
Общий белок крови г/л
45,8
66,0
68,4
72,2
72,0
Мочевина ммоль/л
14,3
9,7
5,3
6,6
6,2
Креатинин ммоль/л
0,18
0,11
0,08
0,07
0,07
Альбумин г/л
21,0
32,7
36,9
44,3
42,9
АлТ u/l
193,0
95
66,8
27,0
АсТ u/l
120,6
71,
40,8
29,6
Диастаза крови мг.мл/ч
92,7
65,2
34,0
29,9
ПТИ %
78
84
90
Тромботест
III ст
IV ст
IV ст
Фибриноген г/л
1,3
2,6
3,0
Средние молекулы, ед.опт.плот
0,585
ЛИИ ед
4,8
Бак.посев зева и мокроты
Klebsiella pneumoniae, максимально чувствительна к сульперазону – 20
мм, чувствительность к цефтриаксону – 16 мм
Вид
анализа
0,284
3,9
1,1
Интенсивная терапия (II этап – 4-25 сутки)








Купирование болевого синдрома холинолитиков и анальгетиков
(папаверин, атропин, платифиллин) подкожно и в/м 3 раза в сутки.
Инфузионная терапия в объеме 4400- 3400-2800-2200 мл/сутки
Гормонотерапия: преднизолон по 60 мг 3 раза в сутки в течение 7
дней, затем по 60 мг 2 раза в течение 7 дней, затем 30 мг 2 раза в
сутки до выписки.
Местное лечение ожога ЖКТ – микстура состоящая из облепихового
масла,
гидрокортизоновой
эмульсии,
раствора
новокаина,
левомицетина, полоскания ротоглотки фурациллином
Антибиотикотерапия согласно чувствительности микрофлоры:
сульперазон + метронидазол
Профилактика
позднего
вторичного
пищеводно-желудочного
кровотечения и стимуляция регенеративных процессов ( СЗП по 180220 мл 2 раза, витамины группы В, Е, актовегин по 10 мл в сутки,
цитофлавин по 10 мл 2 раза в сутки)
Нутритивная поддержка (инфезол в/в, диета 1а по Певзнеру +
пищевая добавка «Атлант» по 100 гр 3 раза в сутки)
Препараты для подавления желудочной секреции – ультрам
Лечение (III этап, после выписки - 2
месяца)






Гормонотерапия: преднизолон по 30 мг 1 раз в сутки в течение 14
дней, затем по 15 мг в сутки (по 1 табл 3 раза в день) в течение 14
дней
Местное лечение ожога ЖКТ –гидрокортизон 2,0 мл+новокаин 5,0
мл в течение 1 мес, облепиховое масло по 1 ст. ложке 3-4 раза в
день, солкосериловая мазь 2,5 мл 2 раза в день перорально в
течение 2-х месяцев
Препараты для подавления желудочной секреции – фамотидин по
1 табл 2 раза в день в течение 1 мес
Рассасывающая терапия – лидаза по 64 ед 2 раза сутки в течение
10 дней, всего 3 повторных курса
Актовегин по 5 мл в сутки в/в в течение 14 дней
Нутритивная поддержка (диета 1а по Певзнеру, затем 1б, затем 1
стол + пищевая добавка «Атлант» по 100 гр 3 раза в сутки в течение
2-х мес)
Эндоскопическая картина пищевода и
желудка пациента на 30 сутки
Эндоскопическая картина пищевода и
желудка пациента через 3 месяца
Спасибо за внимание