Н – холинергические средства

Н – холинергические
средства
Лекция № 4
Н-ХР , как Вы уже знаете, получили такое название, потому что их агонистом является
алкалоид никотин. В сравнении с М-ХР они не менее широко распространены в организме и
играют не менее (а скорее даже более) важную роль. Функциональное значение Н-ХР можно
себе представить даже при перечислении их анатомических локализаций. Итак, Н-ХР
расположены в :





1) во всех вегетативных ганглиях (как
парасимпатически так и симпатических) нервов.
Располагаются они на постсинаптической
мембране ганглионарных синапсов (т.е. на
постсинаптических нейронах)
2) на хромаффинных клетках мозгового слоя
надпочечника, который является своеобразным
гомологом вегетативного ганглия
3) в синокаротидной зоне, которая тоже является
ганглиоподобной структурой
4) в ЦНС (в частности в нейрогипофизе)
5) на постсинаптической мембране мионевральных
синапсов, с помощью которых соматические
эфферентные нервы передают сигнал на
скелетные мышцы (иными словами речь идет о
расположении Н-ХР на концевых пластинках
скелетных мышц)
В зависимости от анатомической локализации Н-ХР обладают разной чувствительностью к
фармакологическим воздействиям. В связи с этим принято отдельно рассматривать Н-ХР
вегетативных ганглиев и Н-ХР скелетных мышц. Подробнее об этом поговорим сегодня же, но
чуть позже. А сейчас давайте проклассифицируем и перечислим используемые в медицинской
практике Н-холинергические средства.
I.
Средства, возбуждающие Н-ХР (Нхолиномиметики)

цититон (цитизин),
лобелина гидрохлорид

III. Миорелаксанты (курареподобные
средства - название от стрельного яда
соответствующего действия, открытого
индейцами Южной Америки)

Антидеполяризующего действия:
тубокурарина хлорид, панкурония
бромид, пипекурония бромид,
диплацин, мелликтин

Деполяризующего действия:
дитилин

Смешанного типа действия:
диоксоний
II.Средства блокирующие Н-ХР (Нхолинолитики, Н-холиноблокаторы)




Ганглиоблокаторы:
а) ганглиоблокаторы короткого действия
(10-20 минут)
арфонад, гигроний
б) ганглиоблокаторы средней
продолжительности действия (3 - 5
часов)
пентамин, бензогексоний
в) ганглиоблокаторы длительного
действия (более 8 часов)
пирилен
Н - холиномиметики






Стимуляция Н-ХР различных локализаций вызывает многочисленные и весьма значимые
функциональные сдвиги на органном и тканевом уровнях. Давайте перечислим наиболее
важные эффекты стимуляции Н-ХР в зависимости от их локализации:
1) Стимуляция Н-ХР парасимпатических
ганглиев (эффект подобный действию Мхолиномиметиков, мускариноподобный эффект - см.
предыдущую лекцию)
2) Стимуляция Н-ХР симпатических ганглиев
(увеличение импульсации симпатических нервов,
усиленное высвобождение НА постганглионарными
волокнами симпатических нервов - тахикардия, рост
АД - подробнее о фармакофизиологии
симпатических нервов мы поговорим на следующих
лекциях)
3) Стимуляция Н-ХР хромаффинных клеток
мозгового слоя надпочечников (эти клетки
гомологи постганглионарного нейрона
симпатических нервов только без аксона) усиленный выброс адреналина (это еще одно
отличие хромаффинных клеток надпочечника от
постганглионарных симпатических нейронов,
которые выделяют норадреналин) - выброс
адреналина - тахикардия, рост АД
4) Стимуляция Н-ХР синокаротидной зоны
(рефлекторная стимуляция дыхательного и
сосудодвигательного центров продолговатого мозга
- стимуляция дыхания и сердечно-сосудистой
системы)
5) Стимуляция Н-ХР задней доли гипофиза (т.е.
нейрогипофиза) - усиление секреции аргининвазопрессина (т.е. антидиуретического гормона)
6) стимуляция церебральных Н-ХР психомоторное возбуждение
Важно подчеркнуть, что все вышеперечисленные виды действия Нхолиномиметиков развиваются на уровне синапсов за счет прямой стимуляции НХР, только при относительно малых дозах этих ЛК. В больших дозах Нхолиномиметики угнетают синоптическую передачу (блокируют синапс). Из этого
общего правила есть одно немаловажное исключение - относительно высокие дозы
Н-холиномиметиков улучшают нейромышечную передачу на уровне скелетной
мускулатуры. Однако в большинстве случаев (т.е. во всех остальных
вышеперечисленных случаях) высокие дозы Н-холиномиметиков оказывают
действие противоположное ожидаемому.
Наиболее востребованным в клинике эффектом Н-холиномиметиков является
их способность стимулировать дыхание по рефлекторному механизму, за счет
первичной стимуляции Н-ХР синокаротидной зоны.
С этой целью применяют Цититон (цитизин - алкалоид ракитника и
термопсиса) - выпускается он в виде 0,15 % раствора в ампулах по 1 мл.
Избирательно стимулирует Н-ХР синокаротидной зоны и мозгового слоя
надпочечника (на остальные Н-ХР практически не влияет). Используют цититон
для стимуляции дыхания, в тех ситуациях когда рефлекторная возбудимость
дыхательного центра сохранена (чаще всего при отравлении СО, иногда при
ингаляционном отравлении раздражающими в-вами).
Лобелин - обладает аналогичным цититону, но несколько
более слабым действием. Выпускается в виде 1 % раствора
в ампулах по 1 мл. Применяется по тем же показаниям.
Вводят эти ЛК в/в медленно. Эффект развивается кратковременный (длится
3-5) минут, сопутствующее увеличение АД может длится до 15-20 минут.
Нужно сказать несколько слов о нежелательных побочных эффектах Нхолиномиметиков (они связаны с выделением надпочечниками адреналина) - это в
первую очередь тахикардия и подъем АД.
Н-холиномиметики противопоказаны при: гипертонической болезни, выраженном
атеросклерозе, кровотечениях
Оба алкалоида используются для лечения пристрастия к никотину (помогают
бросить курить). Цититон - в составе таблеток "Табекс", лобелин - в составе
таблеток "Лобесил". В связи с этим важно подчеркнуть, что классический агонист НХР - никотин вызывает пристрастие, составляющее основу такой вредной привычки
как курение. При длительном курении развивается в основном психическая
зависимость, однако есть сообщения и о развитии физической зависимости.
Н - холинолитики
Мы уже обсудили, что принято рассматривать отдельно фармако-физиологические
особенности Н-ХР вегетативных ганглиев и скелетных мышц. Это касается прежде
всего Н-холинолитиков. Давайте начнем разбор с Н - холинолитиков ганглионарных
синапсов (ганглиоблокаторов, ГБ). В первую очередь необходимо остановится на
молекулярно-клеточном и органно-тканевом уровнях действия ГБ.
ГБ оказывают антидеполяризующее действие, т.е. препятствуют развитию
потенциала действия на постсинаптической мембране за счет блокады
постсинаптиических Н-ХР и рецептор-опосредованного (или прямого) угнетения Naканалов, сопряженных с Н-ХР. Мы перечислим все Н-холинергические средства чуть
позже, но уже сейчас следует подчеркнуть, что такие ГБ как гексоний и пирилен
блокируют Na-каналы, сопряженные с ганглинарными Н-ХР, а не сами Н-ХР. Другие
ГБ - например арфонад блокируют сами Н-ХР (так называемые распознающие участки
ХР). В том и другом случае эффект один и тот же.
Действие ГБ на органы и системы:

1) блокада Н-ХР парасимпатических ганглиев - снижение импульсации
постганглионарный парасимпатических нейронов - сниженное выделение АХ их
синоптическими терминалями - недостаточная стимуляция М-ХР - атропиноподобное
действие: снижение секреции экзокринных желез ЖКТ, снижение тонуса и сократимости
гладкой мускулатуры внутренних органов, тахикардия

2) блокада Н-ХР симпатических ганглиев - снижение импульсации
постганглионарных симпатических нейронов - снижение выделения НА их синоптическими
терминалями - брадикардия, снижение ударного объема и минутного объема
кровообращения, падение АД

3) блокада Н-ХР мозгового слоя надпочечников - снижение секреции адреналина брадикардия, снижение ударного объема и минутного объема кровообращения, падение АД

4) блокада Н-ХР синокаротидной зоны - подавление афферентной стимулирующей
импульсации на сосудодвигательный и дыхательный центры продолговатого мозга угнетение прессорных рефлексов и рефлекторной стимуляции дыхания - падение АД и
снижение ЧДД (вплоть до остановки дыхания)

5) блокада Н-ХР задней доли гипофиза - снижение секреции антидиуретического
гормона
Подавляющее большинство ганглиоблокаторов являются четвертичными аммониевыми
солями, полярны и плохо проникают через гематоэнцефалический барьер. Исключение
составляет пирилен (третичный амин) хорошо проникающий в ЦНС, что может привести к
развитию нежелательных эффектов (тремор, скоропреходящие психические нарушения).
Показания к применению ганглиоблокаторов (состояния обусловленные
излишней активацией вегетативной нервной системы):







почечная, печеночная и кишечная колика
бронхиальная астма
язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки
облитерирующие заболевания периферических сосудов
отек легких
для стимуляции родовой деятельности на фоне повышенного АД
в анестезиологии - предупреждение нежелательных рефлекторных
влияний на сердечно-сосудистую систему при оперативных
вмешательствах; для управляемой гипотонии с целью уменьшения
кровопотери при оперативных вмешательствах на обильно
кровоснабжаемых органах (молочная железа, щитовидная железа), в
нейрохирургической анестезиологии - для предотвращения отёка
мозга. Для этих целей применяются ГБ короткого действия -арфонад и
гигроний
Нежелательные побочные эффекты ГБ:



1) атропиноподобное действие (см. предыдущую лекцию)
2) ортостатическая гипотензия (наиболее опасное - коллапс) - резкое падение
АД при переходе из горизонтального в вертикальное положение. Для
предупреждение ортостатической гипотензии больной должен оставаться в
постели (лежа) на протяжении 2 - 2,5 часов после применения ГБ.
3) угнетение дыхания (часто фатальный исход)
Противопоказания к назначению ГБ:





1) глаукома
2) выраженная гипотония
3) тяжелый атеросклероз с недостаточностью коронарного и церебрального
кровообращения
4) органические поражения сердца
5) тяжелые заболевания печени и почек
Блокаторы Н-холинорецепторов мионевральных синапсов (курареподобные
средства(КС) или миорелаксанты периферического действия).
Вещества этой группы блокируют импульсы с двигательных нервов на скелетную
мускулатуру. Действуют на уровне мионеврального синапса. Мы уже говорили о
различном характере действия этих Н-холинолитиков. Расшифруем различия в
механизмах их действий и опишем их действие:
а) антидеполяризующие КС (блокируют Н-ХР концевых пластинок мышц,
конкурентно блокируют связывание АХ с Н-ХР в мионевральном синапсе, за
счет этого предотвращают открытие Na-каналов - мембрана не
деполяризуется - потенциал действия не развивается - мышца
расслабляется). Расслабление мышц под действие КС происходит в
определенном порядке: сначала расслабляются мышцы лица и шеи, позже
мышцы конечностей, затем мышцы туловища,
затем межреберные дыхательные мышцы и наконец - диафрагма. Важной
характеристикой КС является так называемая "широта миопаралитического
действия" - т.е. диапазон между дозами в которых парализуются наиболее
чувствительные мышцы и дозами в которых наступает паралич
дыхательных мышц с остановкой дыхания. Применяемые Н-холинолитики из
группы антидеполяризующих КС характеризуются малой широтой
миопаралитического действия (например: d-тубокурарин, панкуроний,
пипекуроний).
Показания:



1) для расслабления мышц при хирургических полостных операциях (операции
с управляемым дыханием)
2) репозиция костных отломков при переломах, вправление вывихов
3) борьба с судорогами при столбняке
Препараты используемые в этих целях вводят только в/в, их действие длится 20-50
минут (длительное действие)
Мелликтин составляет исключение - его назначают внутрь и используют в
неврологической практике при лечении спастических параличей и парезов.
Побочное действие:



1) остановка дыхания (сложно отделить от основного,
это разделение подчас формально)
2) падение АД и бронхоспазм (т.к. d-тубокурарин
обладает умеренной ганглиоблокирующей активностью
кроме того вызывает высвобождение гистамина из
тучных клеток)
3) для панкурония (тахикардия из-за
М-холинолитического действия и "вывода" сердца
из-под контроля вагуса)
Strychnos, Chondodendron
и
Противопоказания к использованию антидеполяризующих КС:



1) миастения (патология связанная с аутоиммунным поражением Н-ХР
скелетных мышц)
2) тяжелые поражения печени и почек
3) с осторожностью применяют в старческом возрасте
При передозировке антидеполяризующих КС применяют средства
подавляющие ацетилхолинэстеразу (антихолинэстеразные средства) накапливающийся при этом в мионевральном синапсе АХ проявляет
конкурентный антагонизм к антидеполяризующему КС и восстанавливает
подавленную нейромышечную передачу.
б) деполяризующие (связываются с Н-ХР, стимулируют их, вызывает стойкую
деполяризацию концевой пластинки скелетных мышц, что делает их
нечувствительными (рефрактерными) к естественному медиатору (АХ).Такой
характер действия связан с тем, что дитилин (сукцинилдихолин) схож с АХ
(своего рода "сдвоенный АХ"). Действие деполяризующих КС (дитилина)
начинается с мышечных подергиваний (фасцикуляций), затем наступает стойкое
расслабление мышц длительность 5-10 минут (короткое действие). Действие
заканчивается из-за расщепления дитилина псевдохолинэстеразой
(бутирилхолинэстеразой). В случае врожденного дефицита активности
псевдохолинэстеразы возможно удлинннение действия до 6-8 часов
(идиосинкразия встречается с частотой 1 на 250 человек - вызывает длительную
остановку дыхания из-за расслабления дыхательной мускулатуры).
Показания к применению дитилина:




1) интубация трахеи
2) бронхоскопия
3) операции с управляемым дыханием
4) репозиция костных отломков при переломах, вправление вывихов
Нежелательные побочные эффекты:



1) мышечные боли из-за мышечных микротравм возникших при фасцикуляциях
2) нарушения сердечного ритма (из-за гиперкалиемии, обусловленной
деполяризацией мышечных волокон)
3) повышение АД и внутриглазного давления
Противопоказания:



1) не используют у грудных детей
2) при беременности
3) при глаукоме
При передозировке дитилина применяют переливание крови (действующее
начало псевдохолинэстераза перелитой крови). Фармакологические
антагонисты дитилина еще не известны.
в) КС смешанного типа действия (деполяризующего и недеполяризирующего) - это
диплацин (деполяризующие - неконкурентный препарат). Вначале диплацин
вызывает кратковременную деполяризацию, которая затем сменяется
недеполяризирующим блоком нейромышечной передачи.
Благодарю за внимание.