Геморрагический инсульт

Тернопольський государственный медицынский
университет
им. І.Я. Горбачевского
Сосудистая патология
головного мозга
Доповідач:
Докладчик:
Зав. відд.курсом
нейрохірургії
ТОККЛ ТДМУ
Заведующий
нейрохирургии
к.м.н.к.м.н.
ГудакГудак
Петро
Степанович
Петро
Степанович
Інтракраниальные аневризмы
-(мешотчатые артериальные)
Інтракраниальные сосудистые мальформации
-артериовенозные мальформации
-мальформация вени Галена
-кавернозные ангиомы
-капилярные телеангиектазии
-венозные мальформации
-ДАВФ
Стеноз и тромбоз магистральных сосудов мозга
Ішемический инфаркт
Геморагический инфаркт
Методы обследования
Ангиография (DSA)
- ангиограми в стандартных и косых
проекциях
КТ-ангиография
- спиральная КТ
- К/у -60-80 мл. болюс-3,0-3,5-4,0 мл/сек
- спиральный режим толщина среза- >1,0мм.,
- задержка -10-15 сек.
МР-ангиография
3D ангиография
Анатомия сосудистой системы
головного мозга
3D МРТ ангиография
Анатомия сосудистой системы
головного мозга
3D МРТ ангиография
Інтра-екстракраниальные артерии мозга в норме
МРТ-венография с контрастным
усилением
обемная обработка интракраниальних вен в норме
Схема расположения мешотчатых
аневризм в артериях мозга
В зависимости от размера
аневрзмы делят на:
- Малые (2-6 мм)
- Середные (6-15 мм)
- Большые (15-25 мм)
- Очень большые (більше 25 мм)
Етиология и патогенез
Патогенез АА до сих пор не совсем понятен
Видиляют:
- приорбретенные факторы
(гемодинамический “стресс” с
развитием дегенеративных изминений
сосудистой стенки)
- молекулярно – генетические факторы,
которые етому способствуют
 Дегенеративные
АА
 Травматичні аневризми.
 Мікотичні аневризми
 Онкотичні аневризми
 Аневризми на фоні васкулопатій та
васкулітів
 Фузіформні аневризми
 Гемодинамические
Фузиформная аневризма
Фузиформная аневризма
Осложнения, связанные с
разрывом аневризм

Інтракраниальние кровоизлияния из АА
(90%)

Вазоспазм и ишемия

Гидроцефалия (10-30%)
Інтракраниальное кроизлияние из
АА
Кровоизлияние при разриве АА
Спазм ПМА на фоне мешотчатой
аневризмы
Дифференциальная
диагностика
Дифференциальная
диагностика
Мешотчатая аневризма бифуркации
основной артерии
спиральная КТ ангиография
Інтракраниальные сосудистые
мальформации
Артериовенозная мальформация
 Мальформация вены Галена
 Кавернозна ангиома
 Капилярная телеангиоектазия
 Венозные мальформации
(венозная ангиома, венозный варикс)

Каротидно-кавернозное
соустье
Каротидно-кавернозное
соустье
Множественные каверномы
АВМ вены Галена
Тромбоз верхнего и поперечного
синусов
Субарахноидальное
кровоизлияние
Разорванная аневризма


КТ — метод выбора.
Она
позволяет
не
только
подтвердить
диагноз,
но
и
определить распространенность
поражения при внутримозговых
паренхиматозных
кровоизлияниях.
Этот
метод
позволяет также диагностировать
отек мозга, паренхиматозное и
внутрижелудочковое
кровоизлияние, гидроцефалию.
Можно
выявить
локализацию
источника при подоболочечном
кровоизлиянии.
Магнитно-резонансная
томография по сравнению с КТ
более надежна при диагностике
мелких гематом, локализующихся
в области моста и продолговатого
мозга,
а
также
гематом,
рентгенологическая
плотность
сгустков крови которых равна
плотности мозговой ткани.
МРТ
позволяет
установить
артериовенозные мальформации,
которые
очень
трудно
диагностируются
при
КТ,
особенно
без
контрастного
усиления.
МРТ, Т1-взвешенное изображение. Стрелкой указана зона геморрагической
трансформации очага поражения мозга
Исследование спинномозговой жидкости показано лишь
в случаях, когда компьютерная томография недоступна.
Кровь в ликворе выявляется во всех случаях САК, а также
при кровоизлияниях в мозжечок и мост; при небольших
кровоизлияниях в скорлупу и таламус эритроциты в ликворе
могут появится лишь через 2-3 суток.
Церебральная ангиография:
Проводят
непосредственно
перед операцией для уточнения
локализации и анатомического
характера аневризмы, а также
для подтверждения наличия или
отсутствия
очагового
церебрального вагоспазма.
В тяжелых случаях ангиографию
лучше проводить только при
неясном диагнозе и особенно
при показаниях к хирургической
декомпрессии.
артериовенозная мальформация
/ангиография/
Патогенез инсульта
Терапевтическое
окно до 3 часов
Классификация инсультов
Острейший
период до 3-5
дней
ПНМК
Острый
период до 3
недель
МАЛЫЙ
ИНСУЛЬТ
Ранний
Поздний
восстановитель восстановите
ный
льный
период до 6
период до 2
месяцев
лет
Стойкие
остаточные
явления
ИНСУЛЬТ СО СТОЙКИМИ
ОСТАТОЧНЫМИ ЯВЛЕНИЯМИ
Классификация инсультов
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ
ИНСУЛЬТ
Паренхиматозное
кровоизлияние
Cубарахноидальное
кровоизлияние
Cубарахноидальнопаренхиматозное и
паренхиматозносубарахноидальное
кровоизлияние
Вентрикулярное и
паренхиматозновентрикулярное
кровоизлияние
СМЕШАННЫЙ
ИНСУЛЬТ
ПРЕХОДЯЩЕЕ
НАРУШЕНИЕ
МОЗГОВОГО
КРОВООБРАЩ
ЕНИЯ
ИШЕМИЧЕСКИЙ
ИНСУЛЬТ
Транзиторная
ишемическая
атака
Тромботический
Гипертензивны
й церебральный
криз
Нетромботический
Эмболический
ПНМК


1.Транзиторная ишемическая атака (симптомы исчезают в
течении 24 часов)
Причина: падение сердечной деятельности, внезапное снижение АД,
кровопотеря, поражение магистральных сосудов головы ( частичная
окклюзия, патологическая извитость). Чаще выявляется в вертебробазилярном бассейне (65 %) за счет атеросклероза и шейного
остеохондроза.

Бассейн позвоночной артерии

Клиника: сочетание кратковременных общемозговых симптомов(
головокружение, потемнение в глазах, обморок ) + невыраженные
очаговые симптомы ( атаксия, шум в ушах с тошнотой и рвотой, реже
бульбарные нарушения)
Бассейн внутренней сонной артерии ( в анамнезе гипертоническая
болезнь, артерииты)
- Клиника: сочетание более выраженных общемозговых симптомов(
головная боль, головокружение и др.) + преходящие очаговые
симптомы ( гемипарезы, гемианестезия, корковые нарушения: афазия,
алексия, акалькулия; оптико-пирамидный синдром и др.)


ПНМК

2. Гипертензивный церебральный криз (симптомы исчезают в
течении 24 часов)

Причина : гипертоническая болезнь и атеросклероз сосудов головного
мозга
Клиника: острое начало с выраженными общемозговыми симптомами (
сильная головная боль, сонливость, тошнота, рвота, шум в ушах и
голове, головокружение) + вегетативные симптомы ( красное или
бледное лицо, сухость во рту, гипергидроз, учащенное мочеиспускание,
психомоторное возбуждение и др.) + незначительная очаговая
симптоматика ( анизорефлексия, нистагм, зрительные расстройства и
др.)
ИСХОДЫ: выздоровление (компенсация), дисциркуляторная
энцефалопатия, развитие ишемического или геморрагического
инсульта.


Ишемический инсульт




-Основные причины: атеросклероз сосудов мозга, гипертоническая
болезнь, окклюзионные процессы, ревматизм
Клиника
Бассейн позвоночной артерии: протекает тяжело чаще с нарушением
сознания, поражением черепных нервов на стороне очага поражения и
гемипареза,гемигипестезии на противоположной от очага сторонеАЛЬТЕРНИРУЮЩИЙ СИНДРОМ, развитие бульбарной
симптоматики.
Бассейн внутренней сонной артерии ( средняя мозговая):
транзиторная или постепенно нарастающая очаговая неврологическая
симптоматика в виде головокружения, онемения или парестезии в руке
или ноге с одной стороны. Через несколько часов или 2-3 дней
возникает центральный парез с патологическими пирамидными
знаками. Сознание не нарушено. Нарушение речи (афазия) при
поражении доминантного полушария.
Геморрагический инсульт




- Основные причины: гипертоническая болезнь 3 ст. , атеросклероз
сосудов мозга, болезни крови, поражение сосудистой стенки при
артериитах
Клиника
Внезапное начало на фоне эмоциональной или физической
нагрузки выраженная головная боль с потерей сознания (кома).
Проявление вегетативной симптоматики: багровое лицо, хриплое
дыхание + очаговая неврологическая симптоматика с низким тонусом,
плегией в конечности. Медиальный и латеральный геморрагический
инсульт. Гипертермия до 40-42 С- признак прорыва крови в
желудочковую систему. Появление менингеальных знаковпаренхиматозно-субарахноидальное кровоизлияние.
При люмбальной пункции возможна свежая кровь.
Субарахноидальное кровоизлияние




- Причины : врожденная или приобретенная аневризма чаще в
каротидном бассейне.
Клиника
Острое начало- общемозговые симптомы: сильная головная боль с
иррадиацией в глазницы, головокружение, рвота, потеря сознания +
вегетативные симптомы: гиперемия лица + очаговые симптомы:
менингеальные знаки, эпилептические припадки и др.
При люмбальной пункции –повышенное давление ликвора и свежая
кровь
Нейрохирургическое вмешательство.
Оперативное вмешательство при внутримозговой гематоме сводится к
удалению излившейся крови и созданию декомпрессии.
Удаление
гематомы
после
внутримозгового
кровоизлияния, если она локализована в доступном участке
мозга (например, в мозжечке, скорлупе, таламусе или
височной доле), может спасти жизнь больного.
Операция показана как можно раньше (24-48 часов) при
разрывах
аневризмы,
если
состояние
больного
не
улучшается и появляются признаки вклинения.
Основная операция — клипирование шейки аневризмы или,
реже, экстракраниальная окклюзия внутренней сонной
артерии.
Нейрохирургическое вмешательство.
При хирургическом лечении гематомы летальность по сравнению с
консервативной терапией снижается с 80% до 50—40%.
Компьютерная томография головного
мозга. Гипертензионная
субкортикальная гематома в правой
лобной доле
Компьютерная томография головного мозга
того же больного через 4 дня после операции —
удаления внутримозговой гематомы правой
лобной доли
Восстановительное лечение.
Восстановительная терапия проводится длительно и на всех
этапах лечения, но особенно большое значение она имеет
после острого периода инсульта. Лечебная физкультура
сочетается
при
этом
с
физиотерапией,
точечным
и
классическим
массажем,
иглорефлексотерапией,
электростимуляцией, магнитотерапией.
Необходима
трудотерапия
—
обучение
навыкам
самообслуживания, работа на учебно-тренировочных стендах и
трудовых
тренажерах.
Эффективна
психотерапия:
индивидуальная,
групповая,
семейная;
рекомендуются
аутогенные, адаптативные тренировки и др. У лиц с
нарушениями речевых функций обязательны логопедические
занятия.
Подтипы
ишемического инсульта
Атеротромботический
(36%)
Кардиоэмболический
Лакунарный (29%)
(27%)
Другие и
неопределенные
(8%)
?
Клинические проявления
атеротромбоза
ЦЕРЕБРО-ВАСКУЛЯРНЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
• -ИШЕМИЧЕСКИЕ ИНСУЛЬТЫ
• TІА
Кардиоваскулярные заболевания
• Инфаркт миокарда
• Стенокардия
Болезни периферических сосудов
• Перемежающая хромота
• Гангрена, некроз
Adapted from: Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(Suppl 1): 1–6.
ИШЕМИЧЕСКИЙ
ИНСУЛЬТ
Обширный
Лакунарный
Стратегия первичной профилактики
инсульта







определение факторов риска мозгового инсульта
коррекция факторов риска
антитромбоцитарные препараты
оральные антикоагулянты (варфарин)
употребление статинов
каротидная эндартеректомия
информированность населения о симптоматике
инсульта и его последствиях
Стратегия вторичной профилактики
инсульта






определение подтипа первого инсульта или ТИА
(механизма развития)
коррекция факторов риска - нормализация
артериального давления
применение антитромбоцитарных препаратов
применение антикоагулянтов у больных с
кардиоэмбоическим инсультом
статины
каротидная эндартерэктомия