4. Первичная артериальная гипертензия
advertisement
Артериальная гипертензия Можно ли ее победить? Артериальная гипертензия Артериальная гипертензия (гипертония) состояние, при котором систолическое АД составляет 140 мм рт. ст. или выше и/или диастолическое АД – 90 мм рт. ст. или выше АГ - фактор риска инсульта, ИБС, сердечной недостаточности Адекватная терапия АГ позволяет снизить риск инсульта на 35-40%, инфаркта миокарда – на 20-25%, сердечной недостаточности – до 50%* *) JNC VII, 2003 И.Е. Моисеева Артериальная гипертензия в общей врачебной практике Актуальность проблемы Распространенность АГ в России среди мужчин - 39,2%, среди женщин - 41,1%* Информированы о наличии у них АГ 37,1% мужчин и 58,9% женщин* Получают эффективное лечение 5,7% мужчин и 17,5% женщин* *Шальнова С.А., Деев А.Д., Вихирева О.В. и др., 2001 Условия измерения АД*(1) Положение больного: сидя, рука на столе Манжета накладывается на плечо на уровне сердца, нижний край ее находится на 2 см выше локтевого сгиба Манжета должна иметь соответствующий размер (резиновая часть не менее 2/3 длины и не менее 3/4 окружности плеча) * Национальные рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии, 2001 Поражение органов-мишеней при артериальной гипертензии Классификация уровней АД Оптимальное АД • Систолическое менее 120 mm Hg • Диастолическое менее 80 mm Hg Нормальное АД • Систолическое менее 130 mm Hg • Диастолическое менее 85 mm Hg Высокое нормальное АД • Систолическое менее 120 mm Hg • Диастолическое менее 80 mm Классификация уровней АД Гипертензия 1 степени • Систолическое 140-159mm Hg • Диастолическое 90-99 mm Hg Гипертензия 2 степени • Систолическое 160-179 mm Hg • Диастолическое 100-109 mm Hg Гипертензия 3 степени • Систолическое 180 mm Hg и выше • Диастолическое 110 mm Hg и выше Каковы причины артериальной гипертензии? Первичная, или эссенциальная АГ Вторичная АГ Лабильная АГ Изолированная систолическая АГ Гипертензия «белого халата» Есть ли у Вас факторы риска развития АГ? Семейный анамнез АГ Возраст (мужчины>55, женщины>65) Избыточное потребление соли Чрезмерное употребление алкоголя Курение Уровень холестерина> 6,5 ммольл Сахарный диабет Как Вы можете узнать, нет ли у Вас гипертензии? Симптомы: • Головные боли, головокружение • Нарушения зрения • Тошнота, рвота Клиническое обследование: • Измерение АД • Анализ мочи, биохимический анализ крови • ЭКГ • Рентгенография грудной клетки • Осмотр глазного дна Исходы АГ ИБС, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность Почечная недостаточность Поражение периферических сосудов Ретинопатия Инсульт Как можно снизить повышенное артериальное давление? Изменение образа жизни • Отказ от курения • Снижение массы тела • Снижение употребления алкогольных напитков • Увеличение физических нагрузок • Снижение употребления поваренной соли • Комплексное изменение режима питания Условия измерения АД (2) За 1 час до измерения исключаются кофе, крепкий чай Не рекомендуется курить в течение 30 минут до измерения Исключается применение симпатомиметиков, в том числе - глазных и назальных капель Измерение проводится в покое после 5минутного отдыха Измерение проводится в положении сидя, руки должны находиться на уровне сердца, ноги не должны быть скрещены Правила регистрации АД Рекомендуется выполнить не менее двух измерений АД на каждой руке с интервалом 2 минуты Измерение АД проводится с точностью до 2 мм рт.ст. При разнице АД на одной руке более 5 мм рт. ст. проводятся одно-два дополнительных измерения За конечное (регистрируемое) значение принимается среднее из двух последних измерений Для диагностики заболевания должно быть выполнено не менее двух измерений с интервалом не менее 1 недели Методика измерения АД (1) Быстро накачать воздух в манжету до уровня давления, превышающего систолическое АД на 20 мм рт. ст. (момент исчезновения пульса) Снижать давление в манжете на 2-3 мм рт. ст. в секунду Уровень давления, при котором появляется I тон, соответствует систолическому АД (1 фаза тонов Короткова) Уровень давления, при котором происходит исчезновение тонов (5 фаза тонов Короткова), соответствует диастолическому АД Методика измерения АД (2) При невозможности определения 5 фазы определяют 4 фазу, характеризующуюся значительным ослаблением тонов У больных старше 65 лет, больных с сахарным диабетом и у больных, получающих антигипертензивную терапию, также проводится измерение АД через 2 минуты в положении стоя Классификация артериальной гипертензии* Категория АД сист., АД диаст., мм рт. ст. мм рт. ст. Оптимальное АД <120 <80 Нормальное АД Высокое нормальное АД <130 130-139 <85 85-89 АГ I степени АГ II степени 140-159 160-179 90-99 100-109 АГ III степени 180 110 Примечание: если систолическое и диастолическое АД находятся в разных категориях, присваивается более высокая категория артериальной гипертензии * Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации (ДАГ1). Кардиология.-2000.-№11 Классификация артериальной гипертензии JNC VII Категория Нормальное АД Предгипертензия АГ I степени АГ II степени АД сист., АД диаст., мм рт. ст. мм рт. ст. <120 120-139 140-159 >=160 <80 80-89 90-99 >=100 Примечание: если систолическое и диастолическое АД находятся в разных категориях, присваивается более высокая категория артериальной гипертензии * Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC VII)// NIH Publication № 03-5233. May, 2003. Стадии гипертонической болезни* ГБ I стадии - отсутствие изменений в органах-мишенях ГБ II стадии - наличие изменений органовмишеней, связанные с АГ ГБ III стадии - наличие ассоциированных клинических состояний (заболеваний) *) Приказ №4 МЗ РФ от 24.01.2003 Основополагающие документы Рекомендации по лечению АГ Международного Общества по вопросам АГ и Всемирной Организации Здравоохранения (1999) Первый Доклад экспертов научного общества по изучению АГ, Всероссийского научного общества кардиологов и Межведомственного совета по сердечно-сосудистым заболеваниям «Профилактика, диагностика и лечение АГ в Российской Федерации» (ДАГ1, 2000) Национальные рекомендации по профилактике, диагностике и лечению АГ (ВНОК, 2001) Федеральная Целевая Программа «Профилактика и лечение АГ в Российской Федерации» (2001) Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 января 2003 года №4 The seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC VII 2003) Факторы риска развития артериальной гипертензии Возраст Наследственность Низкая физическая активность Избыточная масса тела и ожирение Избыточное потребление поваренной соли Злоупотребление алкоголем Психоэмоциональные стрессы Стратификация по степени риска развития ССЗ при АГ (ДАГ1) Категория риска Диагностические критерии Низкий риск АГ 1 степени, нет факторов риска, поражения органов-мишеней, ССЗ, ассоциированных заболеваний Средний риск АГ 2-3 степени, нет факторов риска, поражения органов-мишеней, ССЗ, ассоциированных заболеваний АГ 1-3 степени, есть один или более фактор риска, нет поражения органовмишеней, ССЗ и ассоциированных заболеваний Высокий риск АГ 1-3 степени, есть поражение органовмишеней ± другие факторы риска; нет ассоциированных заболеваний Очень высокий риск АГ 1-3 степени ± СД ± другие факторы риска; есть ассоциированные заболевания Критерии стратификации риска: основные факторы риска Возраст (мужчины >55 лет, женщины >65 лет) Курение Холестерин > 6,5 ммоль/л Семейный анамнез ранних сердечнососудистых заболеваний (у мужчин <55 лет и у женщин < 65 лет) Сахарный диабет* Критерии стратификации риска: поражение органов-мишеней Гипертрофия левого желудочка (ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография) Протеинурия и/или креатининемия > 1,2 2,0 мг/дл Ультразвуковые или рентгенологические признаки атеросклеротической бляшки Генерализованное или очаговое сужение артерий сетчатки Критерии стратификации риска: ассоциированные клинические состояния Цереброваскулярные заболевания (ишемический и геморрагический инсульт, ПНМК) Сердечно-сосудистые заболевания (ИБС, реваскуляризация коронарных сосудов, застойная сердечная недостаточность, расслаивающая аневризма, поражение артерий с клиническими проявлениями Патология почек (диабетическая нефропатия, почечная недостаточность (креатинин >2 мг/дл)) Гипертоническая ретинопатия (геморрагии или экссудаты, отек соска зрительного нерва) Сахарный диабет* Критерии стратификации риска: дополнительные факторы риска Снижение холестерина ЛПВП Повышение холестерина ЛПНП Микроальбуминурия при диабете Нарушение толерантности к глюкозе Ожирение Малоподвижный образ жизни Повышение фибриногена Социально-экономическая, этническая или региональная группа риска Первичная профилактика артериальной гипертензии Популяционная стратегия: пропаганда здорового образа жизни (борьба с гиподинамией, здоровое питание, отказ от вредных привычек) Коррекция факторов риска развития АГ и ССЗ у здоровых: нормализация массы тела, отказ от курения, ограничение потребления алкоголя, снижение потребления поваренной соли, повышение физической активности Вторичная профилактика и лечение артериальной гипертензии Раннее выявление АГ (проведение скринингов) Немедикаментозные методы (показаны всем пациентам с АГ, независимо от уровня риска) Медикаментозная терапия (показана пациентам с высоким и очень высоким риском, а также при неэффективности немедикаментозных методов у пациентов с низким и средним риском) Рекомендации по ведению пациентов с повышенным АД АД сист., АД диаст., мм рт. ст. мм рт. ст. <130 <85 Контроль через 2 года 130-139 85-89 Контроль через 1 год 140-159 90-99 Подтвердить в течение 2 месяцев 160-179 100-109 180 110 Рекомендации Обследовать и начать лечение в течение 1 месяца Обследовать и начать лечение немедленно или в течение 1 недели Тактика лечения больных с артериальной гипертензией Степень АГ Низкий риск Средний риск Высокий и очень высокий риск Высокое нормальное Изменение образа жизни Изменение образа жизни Медикаментозная терапия Степень 1 Изменение образа жизни (до 12 мес.), при неэффективности – медикаментозная терапия Изменение образа жизни (до 6 мес.), при Медикаментозная неэффективности – терапия медикаментозная терапия Медикаментозная терапия Медикаментозная терапия Степень 2-3 Медикаментозная терапия Обучение пациентов Обучение методам самостоятельного измерения АД Разъяснение принципов здорового питания Обучение по программе повышения физической активности Отказ от курения и злоупотребления алкоголем Основные гипотензивные препараты диуретик АК b-блокатор иАПФ АРА II а-блокатор центрального дейтвия Гипотензивные препараты Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) Диуретики Бета-блокаторы Антагонисты кальция Блокаторы альфа-рецепторов Ингибиторы АПФ Каптоприл (капотен) – применяют гипертоническом кризе 25мг под язык Эналаприл (энап, эднит, ренитек) – прием 2 раза в сутки Престариум 4мг/сут – однократно Аккупро – однократно Лизиноприл (диротон) - Диуретики (мочегонные) Принимают утром натощак Гипотиазид (25-50мг/сут) – постепенное действие, выводит калий из организма, повышает сахар крови Фуросемид – применяют при гипертонических кризах Верошпирон (50-100мг/сут)– слабое мочегонное действие, сохраняют калий Бета-блокаторы Атенолол, метопролол (эгилок), анаприлин, бисопролол Для больных со стенокардией Для больных со склонностью к сердцебиениям, аритмиям Антагонисты кальция Коринфар, нифедипин, дилтиазем, верапамил – препараты короткого действия Коринфар-ретард, нифедипинретард- принимают 2 раза в сутки Амлодипин – 1 раз в сутки Не существует идеального гипотензивного средства, которое было бы эффективно у всех больных Гипотензивную терапию нужно принимать постоянно! Любое изменение возможно только после согласования с врачом! Немедикаментозные методы профилактики и лечения АГ (1) Прекращение курения Ограничение употребления алкоголя (менее 20 мл этанола в день у мужчин и 10 мл этанола у женщин) Снижение избыточной массы тела (при ИМТ >25 кг/м2): низкокалорийная диета с низким содержанием легкоусвояемых углеводов и насыщенных жиров; аэробные физические упражнения Немедикаментозные методы профилактики и лечения АГ (2) Увеличение физической активности: регулярные аэробные динамические нагрузки: быстрая ходьба, плавание, езда на велосипеде длительность занятий - 30 - 40 минут не менее 4 раз в неделю интенсивность нагрузок - умеренная (ЧСС 50 - 70% от максимально допустимой возрастной) изометрические нагрузки противопоказаны!!! Немедикаментозные методы профилактики и лечения АГ (3) Ограничение потребления поваренной соли: потребление менее 5 г поваренной соли в сутки замена обычной соли солью с низким содержанием натрия и другими вкусовыми добавками Немедикаментозные методы профилактики и лечения АГ (4) Комплексная модификация диеты: увеличение потребления фруктов и овощей, рыбы и морепродуктов употребление продуктов, богатых калием, магнием, кальцием ограничение потребления насыщенных жиров и холестерина Динамика АД при соблюдении гипонатриевой диеты* Соблюдение диеты с содержанием поваренной соли менее 5 г/сут в течение 6 месяцев: => снижение систолического АД на 5,8 - 9,9 мм рт. ст. => снижение диастолического АД на 3,9 - 6,7 мм рт. ст. * Моисеева И.Е., Кузнецова О.Ю., Фролова Е.В. Кардиология СНГ, 2003.- Т.1.-№1 Динамика АД на фоне занятий физическими упражнениями Занятия аэробными физическими упражнениями: 3 раза в неделю по 45 минут (6 месяцев) => снижение систолического АД на 10,6 - 12 мм рт. ст. => снижение диастолического АД на 6,7 - 12,5 мм рт. ст. * Моисеева И.Е., Кузнецова О.Ю., Фролова Е.В. Кардиология СНГ, 2003.- Т.1.-№1 Динамика АД на фоне комбинированной коррекции Соблюдение гипонатриевой диеты в сочетании с занятиями физическими упражнениями в течение 6 месяцев => снижение систолического АД на 10,8 - 20 мм рт. ст. => снижение диастолического АД на 5,5 - 10,6 мм рт. ст. * Моисеева И.Е., Кузнецова О.Ю., Фролова Е.В. Кардиология СНГ, 2003.- Т.1.-№1 Медикаментозное лечение АГ: основные группы препаратов диуретики β-адреноблокаторы антагонисты кальция ингибиторы АПФ α-адреноблокаторы блокаторы рецепторов ангиотензина II антагонисты имидазолиновых рецепторов Медикаментозное лечение АГ: основные принципы Начало лечения - с минимальных доз одного препарата При недостаточной эффективности увеличение дозы препарата или добавление второго препарата другого класса При отсутствии эффекта или непереносимости - замена препарата на препарат другого класса Применение препаратов длительного действия Медикаментозное лечение АГ: эффективные комбинации препаратов диуретик + β-адреноблокатор диуретик + ингибитор АПФ антагонист кальция (дигидропиридинового ряда) + βадреноблокатор антагонист кальция + ингибитор АПФ Целевое АД при лечении артериальной гипертензии (ДАГ1) Группы больных Целевое АД Общая популяция больных с АГ <140/90 мм рт. ст. АГ + СД (при протеинурии <1 г/сут) <130/85 мм рт. ст. АГ + СД (при протеинурии >1 г/сут) <120/75 мм рт. ст. Необхідність проведення антигіпертензивної терапії Розвиток Тяжкої гіпертензії ХСН Цереброваск. Ускладнення (смерть) Серцевосудинні ускладнення -16% Загальна смертність СерцевоСудинна смертність -13% ** -21% -40% -53% * -94% * Moser,1996 Препарати І ряду для лікування АГ JNC VII Діуретики Бета-блокатори Антагоністи кальцію Інгібітори АПФ Антагоністи рецепторів ангіотензину ІІ Європейські Рекоменд. 2003 Діуретики Бета-блокатори Антагоністи кальцію Інгібітори АПФ Антагоністи рецепторів ангіотензину ІІ Альфа-адреноблокатори Критерії вибору гіпотензивного препарату Органні ураження Профіль факторів ризику Наявність ускладнень АГ Супутні захворювання Cоціально-економічні фактори Антигіпертензивна терапія: частота продовження лікування протягом 2 років (n=24 000) % 80 75 70 Діуретики 60 Бета-блокатори 50 40 30 20 42 36 37 37,6 36,5 Антагоністи кальцію Інгібітори АПФ Антагоністи АII рецепторів Комбінована терапія 10 0 Canadian Cardiovascular Congress 2000 Зміни гемодинаміки при тривалому застосуванні антигіпертензивних препаратів Препарати ЧСС Серцевий викид ЗПО Активність реніну Нирковий кровоток Діуретики -блокатори ВСА (-) ВСА (+) Антагоністи кальцію / Інгібітори АПФ Антагоністы рецепт. ангіотензину ІІ ВСА=внутрішня симпатоміметична активність Anderson et al (1997) Місця дії інгібіторів АПФ та блокаторів рецепторів до ангіотензину у системі РААС ренін Ангіотензиноген (печінка) (нирки) АПФ інгібітори реніну Ангіотензин I інгібітор АПФ (ендотелій судин) Ангіотензин II Брадикінін (кашель) блокатор рецепторів ангіотензину II робота нирок секреція альдостерону спрага Рецептори АІІ вивільнення антидіуретичного гормону вазопресорні ефекти симпатична стимуляція рост клітин вазоконстрикція ОСОБЛИВОСТІ ДІЇ АНГІОТЕНЗИНУ II Ангіотензин II АТ1рецептори АТ1а АТ1b Більшість відомих ефектів ангіотензину ІІ АТ2 рецептори проліферації диференціації ? вазодилатація апоптоз АТ3 АТ4 У клітинах нейробластоми Зв’язок з ангіотензином IV АЛЬТЕРНАТИВНІ ШЛЯХИ УТВОРЕННЯ АНГІОТЕНЗИНУ II Ангіотензиноген Хімаза Тканинні хімази Ангіотензин І (серце - 75%) Тонін Катепсін Ангіотензин ІІ Роль циркулюючої та тканинної РААС РААС ПЛАЗМИ короткотривалі ефекти ТКАНИННА РААС довготривалі ефекти 1. Серце позитивний хронотропний та аритмогенний ефект 2. Нирки затримка натрію та води 3. Судини вазоконстрикція 1. Серце гіпертрофія міокарда A-II 2. Нирки клубочкова гіпертензія 3. Судини гіпертрофія гладенької мускулатури судин Чому необхідні нові класи антигіпертензивних препаратів? Недостатній контроль за АТ Погана прихильність до лікування Недостатні органопротекторні властивості сучасних антигіпертензивних препаратів Навіть у хворих з АГ, що лікуються, значно частіше виникають серцево-судинні ускладнення та коротша тривалість життя, ніж у загальній популяції НОВІ АНТИГІПЕРТЕНЗИВНІ ПРЕПАРАТИ 1. Антагоністи рецепторів до ангіотензину 2. Відкривачі калієвих каналів (міноксиділ, нікоранділ) 3. Агоністи імідазолінових рецепторів (клонідін, моксонідін, рілменідін, гуанфацин) 4. Серотонінові агенти: а) антагоністи серотоніну (кетансерін) б) агоністи центральних серотонінових рецепторів (урапіділ, індорамін) 5. Агоністи допаміну (фенол допам) 6. Інгібітори реніну (ремікірен, дітекірен, еналкірен) 7. Інгібітори нейтральних ендопептидаз (кандоксатріл, омапатрілат) Переваги антагоністів ангіотензинових рецепторів над інгібіторами АПФ (клінічно підтверджені): Відсутність побічних ефектів, обумовлених підвищенням вмісту брадикініну кашель ангіоневротичний набряк гіпотонія першої дози погіршення функції нирок при деяких станах Більш м’яка дія на ниркову гемодинаміку без зниження швидкості клубочкової фільтрації та зростання рівня креатиніну у хворих з помірною ХНН Зниження частоти раптової смерті у хворих з ХНН похилого віку Pitt Bet all.,1997, Hegner G.,Faust G., et al., 1997 Порівняльна характеристика антагоністів рецепторів ангіотензину II Ірбесартан Лозартан Валсартан Кандесартан Відносна афінність до АТ1 рецепторів 5 50 10 280 Активний метаболіт ні EXP 3174* ні CV11974 Неконкурентний Конкурентний Неконкур. Неконкур. 150-300 50-100 80-320 8-16 Біодоступність 70% 33% 25% 42% Приймання їжі Не впливає Не впливає Зменшується на 48% Не впливає % зв'язування з білками 90% 99% 95% 100% Тмакс 1,5-2 1-2 2-4 3-4 Т1/2 11-15 6-9* 6-9 9,3 печінка (%) 98 90(50*) 72 40 нирки (%) 2 10(50*) 28 60 Характер зв'язку з рецепторами Добова доза, мг Шлях елімінації: Відповідь на монотерапію кандесартаном (пацієнти з м’якою та помірною есенціальною гіпертензією) Кандесартан цилексетил (n=60) 4 мг 8 мг (n=131) 16 мг (n=36) 0 10 20 30 40 Пацієнти (%) 50 60 70 Відповідь визначалась як зниження ДАТ у положенні сидічи на 10 мм рт. ст. або < 90 мм рт. ст. після 8 тижнів лікування Philipp et al (1997) Значення коефіцієнту Т/Р для різних блокаторів ангіотензинових рецепторів Лікарський засіб Добовая доза (мг) Т/Р (%) Кандесартан 8-16 > (=) 80 Лосартан 50-100 50-75 Ірбесартан 150-300 58-74 Валсартан 80-160 66 Телмісартан 40-160 - Епросартан 400-800 67 Застосування антагоністів АТ ІІ рецепторів при діабетичній нефропатії RENAAL (2001): 1513 хворих, лозартан 100 мг/добу IDNT (2001): 1715 хворих, ірбесартан (300 мг) vs амлодипін 10 мг Зниження на 25-33 % ризику підвищення вдвічі концентрації креатиніну Зменшення на 23-28% кількості випадків прогресування патології нирок до кінцевої стадії На підставі результатів проведених досліджень Американська діабетологічна Асоціація зазначила, що блокада АТ ІІ рецепторів дозволяє: 1. Сповільнити прогресування від альбумінурії до розгорнутої нефропатії 2. У середньому на 2 роки затримує розвиток термінальної стадії ХНН 3. Нефропротекторна дія антагоністів АТ ІІ рецепторів не залежить від ступеня зниження АТ, а визначається специфічним органозахисним впливом препаратів цього класу Застосування антагоністів АТ ІІ рецепторів у хворих з інсультами SCOPE (2003): 4973 хворих, кандесартан vs плацебо У літніх пацієнтів з АГ більш виражене зниження АТ супроводжувалось помірним зменшенням кількості СС ускладнень та достовірним зниженням кількості нефатальних інсультів ACCESS (2003): раннє лікування пацієнтів з мозковим інсультом (500 хворих) кандесартан з 2-го дня інсульту vs плацебо Дослідження передчасно припинено внаслідок достовірного зменшення смертності та кількості СС подій протягом 12 місяців Кандесартан - ефективний контроль АТ протягом доби (порівняння з лозартаном) Зміни АТ від базового рівня через 8 тижнів лікування канднсартаном та лозартаном 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 Час 0 -2 -4 -6 -8 Лозартан 50мг p=0.004 -10 -12 -14 -16 Кандесартан 16мг -18 Зниження САТ (мм.рт.ст.) Lacourciиre & Asmar 1999 комбінації антагоністів ангіотензинових рецепторів (АТ ІІ) Антагоніст АТ ІІ + діуретик Антагоніст АТ ІІ + антагоніст кальцію Можлива комбінація: Антагоніст АТ ІІ + інгібітор АПФ Обгрунтування комбінованої терапії із включенням кандесартану Більше зниження АТ Підвищення ефективності двух препаратів у комбінації порівняно до монотерапії будь-яким з них внаслідок додаткових та/або синергічних ефектів Більш широкий спектр дії Ефективна дія у більшої кількості пацієнтів Покращення переносимості Зменшується вірогідність дозо-залежних побічних ефектів, як клінічних, так і метаболічних, при комбінації меньших доз двух препаратів у порівнянні з високими дозами одного препарату Побічні ефекти, пов’язані з одним препаратом можуть пом’якшуватись фармакологічними властивостями іншого Зауваження: Комбінації препаратів у фіксованих дозах, як правило, не показані для початкової терапії Epstein M, et al. 1996 Кандесартан (КАНДЕСАР) Основні фармакокінетичні дані Час напіввиведення (t1/2) ~ 9 годин Пікова концентрація у сироватці досягається через 3-4 години після перорального прийому (всі дози) Відсутня кумуляція при постійному прийманні Лінійна фармакокінетика при дозах до 32 мг Виводиться, в основному, у незмінному вигляді (33% з сечею та 67% з калом) Абсолютна біодоступність 40% (per os) Високий рівень зв’язку з білками (>99%) КАНДЕСАР Сприятливий метаболічний профіль Відсутній клінічно значущий метаболізм цитохрома P450 – Відсутність медикаментозної взаємодії з: • глібуридом • ніфедипіном • дигоксином • варфарином • ГХТЗ • пероральними контрацептивами Вивчений у хворих із цукровим діабетом – Відсутність клінічно значущих змін з боку • Загального холестерину • Тригліцеридів • Рівня глюкози Приймання їжі не впливає на фармакокінетику препарату Trenkwalder P et al. 1997 Тактика лікувння АГ и СН КАНДЕСАРОМ Принцип лікування - початок з малих доз із поступовим збільшенням дози до оптимальної Стартова доза КАНДЕСАРУ при АГ - 8 мг, при ХСН - 4 мг Максимальна доза КАНДЕСАРУ при АГ та ХСН - до 32 мг Призначається один раз на добу Підвищення доз проводити поступово (не більше 1 раза на тиждень) Немає необхідності у корекції початкової дози в осіб похилого віку, пацієнтів з помірними порушеннями функцій печінки та нирок Може призначатись з іншими антигіпертензивними препаратами Кандесартан - профіль безпеки та переносимості Загальна кількість побічних явищ у порівнянні із плацебо = 2350) Кандесартан Плацебо 2мг – 32мг (n = 1027) (n Кашель 2.2% 2.0% Слабкість 1.8% 2.0% Набряк гомілок 0.3% 0.3% Зниження лібідо 0.3% 0.1% Дослідження CHARM (оприлюднення результатів на Конгресі Європейського товариства кардіологів, 2003) Основні напрямки дослідження CHARM-альтернатива: пацієнти з ФВ < 40%, які не переносили ІАПФ CHARM-доповнення: пацієнти з ФВ < 40%, які отримували будь-який ІАПФ CHARM-збережена ФВ: пацієнти з ФВ > 40%, які отримували або не отримували ІАПФ Первинні виходи: серцево-судинна смертність Дослідження CHARM CHARM-альтернатива пацієнти з ФВ < 40%, які не переносили ІАПФ (рандомізовано 2028 пацієнтів) СС смертність+ госпіталізації 0,0004 внаслідок ХСН Кандесартан Плацебо 33 % 40 % СС смертність 0,072 21,6 % Госпіталізації внаслідок ХСН <0,0001 20,4 % Р 24,8 % 28,2 % Оприлюднення результатів на Конгресі ЕТК, 2003 – СС смерть і госпіталізація з приводу ХСН 50 % плацебо 40 406 (40.0%) 334 (33.0%) 30 кандесартан 20 10 HR 0.77 (95% CI 0.67-0.89), p=0.0004 Adjusted HR 0.70, p<0.0001 0 0 кандесартан 1013 плацебо 1015 1 2 929 887 831 798 3 3.5 роки 434 122 427 126 Дослідження CHARM CHARM-доповнення пацієнти з ФВ < 40%, які отримували будь-який ІАПФ (рандомізовано 2548 пацієнтів) Кандесартан Плацебо Р СС смертність+ госпіталізації 0,011 внаслідок ХСН 37,9 % 42,3 % СС смертність 0,029 23,7 % 27,3 % Госпіталізації внаслідок ХСН 0,014 24,2 % 28,0 % Оприлюднення результатів на Конгресі ЕТК, 2003 CHARM-Added: Primary outcome CV 50 death or CHF hospitalisation % Placebo 40 30 538 (42.3%) 483 (37.9%) Candesartan 20 10 HR 0.85 (95% CI 0.75-0.96), p=0.011 Adjusted HR 0.85, p=0.010 0 0 Number at risk Candesartan 1276 Placebo 1272 1 2 1176 1136 1063 1013 3 3.5 years 948 457 906 422 Дослідження CHARM CHARM-збережена фракція викиду пацієнти з ФВ > 40% (рандомізовано 3023 пацієнтів) СС смертність+ госпіталізації внаслідок ХСН Кандесартан Плацебо 22 % СС смертність 0,918 11,2 % Госпіталізації внаслідок ХСН 0,072 15,9 % 24?3 % Р 0,118 11,3 % 18,3 % Оприлюднення результатів на Конгресі ЕТК, 2003 Місце кандесартану в групі антигіпертензивних препаратів Представник однієї з найбільш перспективних груп препаратів для лікування серцевосудинних захворювань Відповідність вимогам до оптимального антигіпертензивного препарату Виразний антигіпертензивний ефект Органопротекторні властивості Відсутність гіпотонії першої дози Не характерний різкий подйом АТ післе раптової відміни препарату Відмінна переносимість та виключний профіль безпеки Артериальная гипертензия у беременных (1) АД выше 140/90 мм рт. ст. или повышение систолического АД более, чем на 25 мм рт. ст. и/или диастолического АД более, чем на 15 мм рт. ст. по сравнению с АД до беременности или в первом триместре Артериальная гипертензия у беременных (2) АГ встречается у 8 - 10% беременных Причины: АГ, существовавшая до беременности: эссенциальная артериальная гипертензия вторичная гипертензия гипертензия беременных Лечение АГ у беременных Препарат выбора - метилдопа (допегит) Также возможно применение гидралазина, лабетолола, нифедипина В третьем триместре - атенолол, метопролол Не рекомендуется применение диуретиков Противопоказаны ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина II Артериальная гипертензия у пожилых (1) Лечение АГ у пожилых больных приводит к значительному снижению частоты инсульта, ИБС, сердечной недостаточности и смертности Необходимо начинать с немедикаментозных мер (снижение массы тела, ограничение потребления соли) Артериальная гипертензия у пожилых (2) Препараты выбора - диуретики Также применяются антагонисты кальция длительного действия При наличии показаний - ингибиторы АПФ, β-адреноблокаторы С осторожностью применяют αадреноблокаторы и центральные α2адреномиметики Начальная доза лекарственных препаратов должна быть снижена в два раза Артериальная гипертензия у подростков Чаще – вторичная АГ 70% подростков с АГ не имеют симптоматики Группы риска: Наследственность (АГ у близких родственников) Избыточная масса тела Курение, употребление алкоголя, наркотиков Спортсмены (прием анаболических стероидов, стимулирующих препаратов) Рекомендуется ежегодное измерение АД у подростков всех возрастов (Приказ МЗ №60 от 14.03.95 и приказ МЗ РФ №151 от 7.05.98) Рекомендации семейному врачу (1) Врачу общей практики необходимо проводить мероприятия, направленные на активное выявление АГ Для повышения качества лечения АГ необходимо проводить обучение пациентов, повышать их информированность по вопросам, связанным с АГ и ССЗ Рекомендации семейному врачу (2) Лечение следует назначать с учетом степени АГ и уровня риска развития ССЗ Всем пациентам, независимо от степени АГ и уровня риска развития ССЗ необходимо рекомендовать мероприятия по изменению образа жизни При лечении АГ следует стремиться к достижению целевого уровня АД Список литературы (1) Профилактика, диагностика и лечение первичной артериальной гипертонии в Российской Федерации. Первый Доклад экспертов научного общества по изучению Артериальной Гипертонии, Всероссийского научного общества кардиологов и Межведомственного совета по сердечно-сосудистым заболеваниям (ДАГ1)// Кардиология.- 2000.- №11.-С.65-93 Национальные рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии// www.cardiosite.ru/medical/recom-artgip Список литературы (2) Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC VII)// NIH Publication № 03-5233. May, 2003. Рекомендации 1999 года по лечению артериальной гипертензии Международного Общества по вопросам Артериальной Гипертензии и Всемирной Организации Здравоохранения // Артериальная гипертензия.– 1999.– Т.5.– №2.– 48 с. Руководство по профилактике в общей врачебной практике // под ред. О.Ю. Кузнецовой, И.С. Глазунова.– Санкт-Петербург, 2003 Спасибо за внимание!
