Tachycardia-mediated cardiomyopathy Suhail Allaqaband Sinai Samaritan Medical Center
advertisement
Tachycardia-mediated cardiomyopathy Suhail Allaqaband Sinai Samaritan Medical Center Milwaukee, WI Кардиомиопатии Первичные – следствие неизвестного процесса в миокарде Вторичные – связаны с определённой патологией • • • • цитотоксическая инфекционная семейная метаболическая Кардиомиопатии Наиболее часто встречается вторичная ДКМП Прогноз при ДКМП в целом пессимистичен Однако, некоторые виды ДКМП при своевременном обращении регрессируют или приостанавливаются в своём развитии Тахи-зависимая КМП Связьтахикардии с КМП хорошо известна Суправентрикулярные тахикардии, которые связывают с обратимой дисфункцией ЛЖ Эктопическая предсердная тахикардия Непароксизмальная узловая тахикардия ФП Развитие КМП также отмечается при ПЖТ ПАТОФИЗИОЛОГИЯ Хроническая тахикардия приводит к дилатации ЛЖ и морфологическим изменениям клеток Однако, механизмы, которые лежат в основе подобных изменений, достаточно не изучены Несколько факторов вероятно вносят вклад в развитие тахи-опосредованной миокардиальной дисфункции Истощение энергетических ресурсов миокарда Постоянная тахикардия исчерпывает все внутриклеточные энергетические ресурсы миокарда • • • • креатин фосфокреатин аденозинтрифосфат деятельность ионных насосов и АТФ-азы Истощение энергетических ресурсов миокарда Подобное энергетическое истощение отмечается в ишемических моделях после окклюзии сосуда Энергетические резервы клеток быстро исчерпываются и появляется дисфункция ЛЖ Опосредованное тахикардией истощение энергетических резервов обратимо и может объяснять обратимость этой кардиомиопатии. Миокардиальная ишемия При тахи-опосредованной КМП обнаружено нарушение субэндокардиального кровотока Нарушение коронарного кровообращения ассоциировано с увеличением давления наполнения сердечных камер и нарушением диастолической функции ЛЖ Неадекватное усвоение Са и нарушение скорости ß-адренергического ответа Вклад в развитие тахи-опосредованной КМП вносит нарушение транспорта Са за счёт дисфункции кальциевых каналов и саркоплазматического ретикулума Также был описан сниженный ßадренергический ответ, который может быть связан с уменьшением плотности ß1адренорецепторов на мембране кардиомиоцита АРИТМИИ, СВЯЗАННЫЕ С ТАХИ_ОПОСРЕДОВАННОЙ КМП Тахиаритмии, связанные с развитием тахиопосредованной КМП, включают : • • • • • Фибрилляция предсердий Эктопическая предсердная тахикардия Трепетание предсердий АВ-узловая тахикардия (АВУРТ) Желудочковая тахикардия Фибрилляция предсердий Известно регрессирование застойной сердечной недостаточности после ликвидации ФП и возвращения синусового ритма Возникновение дисфункции ЛЖ вследствие ФП достаточно для появления ДКМП Am J Cardiol 1992 Jun 15;69(19):1570-3 10 пациентов в возрасте от 22 до 80 лет с серьезной дисфункцией ЛЖ и ФП с быстрым желудочковым ответом 9 находились в ФК-III или IV NYHA и 1 в ФК-II Исходная ФВ ЛЖ варьировала от 12% до 30 % Желудочковая частота была нормальной у всех пациентах с синусовым ритмом после восстановления (у 5 пациентов) За время наблюдения (в среднем 30 месяцев) все пациенты были асимптомны ФВ ЛЖ после лечения увеличилась до 40-64 % Увеличение радионуклидной ФВ ЛЖ при ДКМП после кардиоверсии хронической ФП. Eur Heart J 1992 Sep;13(9):1290-5 Проспективно проанализированы 17 пациентов в возрасте 58 +6 лет при помощи радионуклидной ангиокардиографии в состоянии покоя ФВ ЛЖ была определена перед лечением и в среднем через 4,7 месяцев после кардиоверсии Возвращение синусового ритма отмечено у 12 пациентов После успешной кардиоверсии ФВ ЛЖ улучшалась от 32.1 % до 52.9 % (P менее 0.001) Третья оценка в среднем через 11,7 месяцев показала Синусовый ритм сохранялся у 83% (10/12 пациентов) Семь пациентов были переоценены радионуклидной ангиографией Улучшение,отмеченное в функции ЛЖ 4,7 месяца спустя после КВ, все ещё сохранялось У 2 пациентов с рецидивами ФП, систолическая функция ЛЖ серьёзно страдала Эффект контроля частоты Несколько исследовании продемонстрировали увеличение ФК NYHA, толерантности к физической нагрузке и качества жизни после РЧА АВУ и имплантации ЭКС у пациентов с рефрактерной ФП Улучшение систолической функции ЛЖ после успешной радиочастотной аблации медикаментознорефрактерной хронической ФП и рецидивирующего ТП Am J Cardiol 1992 Feb 15;69(5):489-92 10 пациентов (в возрасте 64 +13 лет) подверглись РЧА для контроля медикаментозно-рефрактерной хронической ФП (n = 9) и рецидивирующего ТП Функция ЛЖ была оценена ЭхоКГ в пределах 24 часов и через 49 +18 дней Фракция укорочения увеличилась с 28 % исходно до 35 % при наблюдении (p = 0.006) Увеличение фракции укорочения связано с существенным уменьшением КСР ЛЖ от 41 до 36 мм Влияние ФП на функцию предсердий ФП также сопровождается развитием предсердной миопатии Тахи-опосредованная предсердная миопатия проявляется неправильным сокращением и изменениями электрических характеристик Эти факторы вносят вклад в возврат аритмии (“фибрилляция предсердий порождает фибрилляцию предсердий”) Предсердная тахикардия Предсердная тахикардия - нечастая причина симптомной суправентрикулярной тахиаритмии Связь КМП с предсердной тахикардией и последующий её регресс при восстановлении синусового ритма хорошо описанный факт Тахи-опосредованная КМП: обратимая форма дисфункции ЛЖ Am J Cardiol 1986 Mar 1;57(8):563-70 8 пациентов в возрасте от 5 до 57 лет с неконтролируемой симптомной тахикардией в течение 2,5-41 года и существенной дисфункцией ЛЖ 6 пациентов подверглись хирургии Эктопический центр аблирован у 1 пациента РЧА ДПП у 5 пациентов 1 пациент подвергся РЧА пучка Гиса на "открытом сердце" 1 пациент подвергся катетерной РЧА АВУ Исходная радионуклидная ангиография демонстрировала среднюю ФВ 19 % При последующем контроле отмечено улучшение функции ЛЖ у 6 из 8 пациентов в покое и у 1 пациента при физической нагрузке ФВ увеличилась у 33 % в среднем через 8 дней после лечения и у 45 % в течение 3,5 месяцев Семь пациентов остались асимптомны в течение 11- 40 месяцев после корректирующей процедуры Re-entry наджелудочковая тахикардия Случаи тахи-опосредованной кардиомиопатии были описаны при постоянной узловой реентри тахикардии; тахикардии, связанной с дополнительными путями проведения и пароксизмальной АВ-узловой реципрокной тахикардии Кардиомиопатия, связанная с постоянной суправентрикулярной тахикардией - обратима после катетерной аблации Желудочковая тахикардия Идиопатическая левожелудочковая тахикардия или ЖТ из выходного отдела ПЖ может возникать в морфологически здоровом сердце В редких случаях эти аритмии постоянны или непрерывно-рецидивируют и заканчиваются кардиомиопатией Аблация может прекратить развитие КМП Время обратного развития ДКМП - около 3 месяцев ВЫВОДЫ Тахи-опосредованная кардиомиопатия реально существующая патология Когда при своевременном обращении пациента, раннем выявлении и лечении возможна нормализация желудочковой функции
