ЭКГ-диагностика наджелудочковых нарушений ритма

В.А. Мошина, врач функциональной диагностики МГМСУ, Национальное научнопрактическое общество скорой медицинской помощи,
В.Л. Бараташвили, д-р мед. наук, старший врач подстанции СМП № 38 г. Москвы,
В.А. Круглов, д-р мед. наук, кафедра клинической фармакологии и внутренних болезней
МГМСУ
ЭКГ-диагностика наджелудочковых нарушений ритма
Нарушения сердечного ритма (аритмии) - любой сердечный ритм, отличающийся от
нормального синусового частотой, регулярностью и/или источником возбуждения сердца, а
также нарушением связи или последовательности между активацией предсердий и
желудочков.
Классификация аритмий сердца*
* По М.С.Кушаковскому, Н.Б.Журавлевой.
I. Нарушения образования импульса:
A. Нарушения автоматизма синоатриального узла (номотопные аритмии):
1) синусовая тахикардия;
2) синусовая брадикардия;
3) синусовая аритмия;
4) синдром слабости синусового узла.
Б. Эктопические (гетеротропные) ритмы, обусловленные преобладанием автоматизма
эктопических центров:
1) медленные (замещающие) выскальзывающие комплексы и ритмы;
2) ускоренные эктопические ритмы;
3) миграция суправентрикулярного водителя ритма,
B. Эктопические (гетеротопные) ритмы, преимущественно обусловленные механизмом
повторного входа волны возбуждения:
1)экстрасистолия;
2) пароксизмальная тахикардия;
3) трепетание предсердий;
4) мерцание (фибрилляция) предсердий;
5) трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков.
II. Нарушения проводимости:
1) синоатриальная блокада;
2) внутрипредсердная блокада;
3) атриовентрикулярные блокады I, II и III степени;
4) внутрижелудочковые блокады (блокады ветвей пучка Гиса):
а) одной ветви (однопучковые, или монофасцикулярные);
б) двух ветвей (двухпучковые, или бифасцйкулярные);
в) трех ветвей (трехпучковые, или трифасцикулярные);
5) асистолия желудочков (синдромы преждевременного возбуждения желудочков):
а) синдром Вольфа - Паркинсона - Уайта (WPW);
6) синдром укороченного интервала Р-Q (CLC).
III.
Комбинированные нарушения ритма:
1) парасистолия;
2) эктопические ритмы с блокадой выхода.
Наджелудочковые нарушения ритма
Синусовая тахикардия
Клинико-патогенетическая характеристика: увеличение ЧСС при сохранении
источника автоматизма в синусовом узле и обычном для данного человека пути проведения
импульса по желудочкам.
ЭКГ-признаки (рис. 1):
• нормальный зубец Р;
• интервал R-R меньше 30 мм (0,6 с), т. е. ЧСС > 100 в минуту.
Дифференциальная диагностика:
• с пароксизмальной наджелудочковой тахикардией: по высокой ЧСС (> 150 в минуту)
и наличию деформированных или ретроградных зубцов Р;
• с трепетанием предсердий 2 :1 (в отведениях II, III, aVF можно выявить
пилообразный рисунок зубцов трепетания Р; расстояния между вершинами волн Р не
превышают 10-15 мм (0,2-0,3 с).
Рис. 1. ЭКГ при синусовой тахикардии с ЧСС = 150 в мин (R-R = 0,4 с)
Клиническое значение: сама по себе синусовая тахикардия не опасна для жизни и,
как правило, возникает вторично на фоне различных заболеваний.
Наджелудочковая экстрасистолия
Клинико-патогенетическая характеристика: нарушение ритмической деятельности
сердца, при котором правильное чередование сокращений прерывается преждевременными
импульсами, исходящими из предсердий или атриовентрикулярного соединения.
ЭКГ-признаки (рис. 2):
• после укороченной паузы регистрируется один или несколько комплексов
суправентрикулярного типа (т. е. аналогичных основным комплексам);
• экстрасистолическому комплексу QRS часто предшествует измененный зубец Р;
• интервал P-Q в преждевременном комплексе нередко укорочен.
Рис. 2. ЭКГ при наджелудочковой экстрасистолии
Клиническое значение: сама по себе опасности не представляет; однако возможен
переход в мерцательную аритмию или наджелудочковую пароксизмальную тахикардию.
Наджелудочковые пароксизмальные тахикардии
Клинико-патогенетическая характеристика: приступообразное увеличение ЧСС >
160 в мин с источником автоматизма в предсердиях или атриовентрикулярном соединении; в
основе патогенеза лежат круговые движения волны возбуждения в миокарде.
ЭКГ-признаки (рис. 3):
• интервал R-R меньше 20 мм (0,4 с);
• ширина желудочкового комплекса < 5 мм (0,1 с), форма его суправентрикулярная;
• иногда удается выявить измененный зубец Р перед каждым желудочковым
комплексом, но этот признак не обязателен, т. к. зубец Р может сливаться с зубцом Т и
выявляться только с помощью специальных методов (пищеводные отведения,
чреспищеводная ЭКГ).
Дифференциальная диагностика:
• с синусовой тахикардией;
• с трепетанием предсердий 2:1;
• с пароксизмальной мерцательной аритмией,
Клиническое значение: пароксизмы тягостно переносятся больны ми, а затяжные
приступы могут привести к острой сердечной недостаточности, особенно на фоне
патологических изменений в сердце (пороки, инфаркты, кардиосклероз).
Примечание. ЧСС около 160 в мин, отрицательный (ретроградный) зубец Р,
наслоившийся на сегмент ST.
Рис. 3. Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия
Блокированная предсердная пароксизмальная тахикардия
Клинико-патогенетическая характеристика: относительно редкое нарушение ритма,
признается не всеми как самостоятельная форма, т. к. некоторые кардиологи
идентифицируют ее с трепетанием предсердий; предполагается, что этот вариант предсердной
тахикардии является следствием передозировки гликозидов и гипокалиемии.
ЭКГ-признаки (рис. 4):
• частые зубцы Р разделены изоэлектрической линией;
• степень атриовентрикулярной блокады бывает различной: иногда только удлинение
интервала P-Q, в других случаях коэффициент проведения может быть равен 2 : 1 , 3 : 1.
Дифференциальная диагностика: с трепетанием предсердий, основана на отсутствии
рисунка "зубьев пилы", т. е. на сохранении изоэлектрической линии между зубцами Р.
Клиническое значение: считается опасным нарушением ритма, т. к. является
признаком интоксикации наперстянкой и гипокалиемии.
Рис. 4. Блокированная предсердная пароксизмальная тахикардия
Тахикардии с широким комплексом QRS
Клинико-патогенетическая характеристика: при высокой частоте импульсов любое
суправентрикулярное нарушение ритма может протекать с широким желудочковым
комплексом, т. к. при укороченной диастоле не все отделы желудочков успевают выйти из
состояния рефрактерности, и их возбуждение происходит окольным путем, как при блокаде
ножки пучка Гиса. В норме комплекс QRS составляет 0,06-0,10 с.
ЭКГ-признаки (рис. 5):
• синусовые или несинусовые зубцы Р;
• отсутствие зубца Р, ЧСС 100-110 в мин, ускоренный идиовентрикулярный ритм;
• отсутствие зубца Р, ЧСС 110-250 в мин, желудочковая тахикардия, наджелудочковая
тахикардия с абберантным проведением;
• неправильный ритм, полиморфные комплексы QRS, периодически меняющие
направление (пируэтная желудочковая тахикардия);
• хаотические беспорядочные колебания, отсутствие четких комплексов ORS
(фибрилляция желудочков).
Дифференциальная диагностика:
• любые наджелудочковые тахикардии;
• трепетание предсердий 2 : 1 и 1 : 1;
• желудочковые тахикардии (если выявляются зубцы Р, связанные с комплексом ORS,
а ширина не достигает 0,14, нет АВ-диссоциации, ось QRS не отклонена влево, то это
наджелудочковая тахикардия).
Клиническое значение: прогностически не отличается от тахикардии с нормальной
конфигурацией комплекса QRS.
Рис. 5. Тахикардия с широким комплексом QRS