Локальный эндоскопический гемостаз в лечении больных

Локальный эндоскопический гемостаз
в лечении больных пожилого и
старческого возраста с язвенными
желудочно-кишечными кровотечениями
Одесский городской центр желудочно-кишечных
кровотечений на базе ГКБ №11 г. Одессы
Московченко Игорь Викторович
Цель работы:
Улучшение
результатов
лечения
больных пожилого и старческого возраста
с
язвенными
гастродуоденальными
кровотечениями на основе применения
модифицированных методов локального и
комбинированного
гемостаза
Задачи:
• Разработать новую методику эндоскопического
гемостаза у больных пожилого и старческого
возраста с применением фибринового клея.
• Разработать методику эндолапароскопического
лигирования
кровоточащих
сосудов
при
гастродуоденальном кровотечении.
• Создать собственный алгоритм малоинвазивной
эндохирургической тактики лечения больных
пожилого и старческого возраста с язвенными
желудочно-кишечными кровотечениями.
Научная новизна:
• Впервые предложен способ сочетанного
локального эндоскопического гемостаза с
применением
фотокоагуляции
и
фибринового
клея
при
лечении
кровоточащих гастродуоденальных язв у
больных пожилого и старческого возраста.
• Впервые разработана методика эндолапароскопического лигирования кровоточащей
гастродуоденальной язвы.
Научная новизна:
• Разработан
собственный
алгоритм
комплексного лечения больных пожилого и
старческого возраста с кровоточащими
гастродуоденальными язвами.
• Разработана собственная схема применения
малоинвазивных эндохирургических методик
при
язвенном
желудочно-кишечном
кровотечении у лиц пожилого и старческого
возраста.
Материалы и методы:
• Исследуемая группа из 995 больных пожилого и
старческого возраста с острыми язвенными
желудочно-кишечными кровотечениями, в лечении
которых применялись малоинвазивные методики
эндохирургического гемостаза.
• Контрольная группа из 100 больных пожилого и
старческого возраста с острыми желудочнокишечными
кровотечениями,
пролеченные
традиционным
способом
без
использования
малоинвазивных методик.
За период с 1996 года по настоящее время в
Одесском городском центре желудочнокишечных кровотечений находилось на
лечении 5033 пациентов
Кровотечения язвенной этиологии наблюдалось у
2844 больных (56,5%):
• При язвенной болезни желудка
– 498 (17,5 %) пациентов
женщины - 204 (41%)
мужчины – 294 (59%)
• При язвенной болезни ДПК
– 2346 (82,5%) пациентов
женщины - 805 (34,3%)
мужчины – 1541 (65,7%)
Пациентов пожилого и старческого возраста
было 995 (35%)
Все они имели тяжелую сопутствующую патологию:
• ИБС, постинфарктные кардиомиопатии – 328 (33%)
пациентов
• Острый инфаркт миокарда
– 59 (6%)
• Гипертоническая болезнь III-IV степени – 249 (25%)
• Острые нарушения мозгового кровообращения
– 34(3,5%)
• Тяжелое течение сахарного диабета
– 128 (12,8%)
• Цирроз печени и гепатит
– 199 (20%) пациентов
• Хронический пиелонефрит
с хронической почечной
недостаточностью
– 378 (37,9%)
• Мочекаменная болезнь
– 746 (75%)
• Хронический бронхит
– 945 (95%)
• Эмфизема легких
– 120 (12%)
• Бронхиальная астма
– 15 (1,5%)
• Ожирение III-IV степени
– 249 (25%)
• Хронический алкоголизм
– 99 (10%)
• Отсутствие одной почки
– 2 (0,2%)
Локализация источника
кровотечения
• Источником желудочного кровотечения
были:
- Язвы малой кривизны кардиального отдела
желудка с аррозированными сосудами в
области ее дна – 290 (29,2%) пациентов
• Источником кровотечения из ДПК:
- Язвы, чаще всего расположенные на
медиальной поверхности и задней стенке
луковицы – 705 (70,8%) пациентов
Проводилась фиброгастроскопия с
эндоскопической оценкой источника
кровотечения по методике Forrest
• Активное кровотечение
Forrest IA – 179 (18)% больных
Forrest IB – 268 (26%) больных
• Угроза рецидивного кровотечения
Forrest IIA – 209 (21%) больных
Forrest IIB – 249 (26%) больных
Forrest IIC – 90 (9%) больных
- Кровотечение легкой степени – 27%
- Кровотечение средней степени – 35%
- Кровотечение тяжелой степени – 38%
Эндоскопические методы остановки
кровотечения
• Лазерная фотокоагуляция с использованием
АИГ-лазера (установка «Радуга I») применялась
у 450 (45,3%) пациентов
• Эндоскопическая гидроэлектрокоагуляция
длительно продолжающегося кровотечения при
помощи специального эндоскопического зонда
СД-4 у 219 (22%)
• Склерозирование зоны кровотечения
эндоскопическим введением 1% этоксистерола у
60 (6%)
Эндоскопические методы остановки
кровотечения
• Обкалывание зоны кровотечения фибриновым
клеем у 45 (4,5%) пациентов
• Комбинация лазерной фотокоагуляции с
обкалыванием язвенного дефекта фибриновым
клеем «Tissucol» (Австрия) посредством
эндоскопической иглы у 221 (22,2%) пациентов
Результаты использования различных
методов локального гемостаза:
• Рецидив при лазерной фотокоагуляции с
использованием АИГ-лазера (установка
«РадугаI») наблюдался у 103 (16%)
• Рецидив при эндоскопической
гидроэлектрокоагуляции кровотечения при
помощи специального эндоскопического зонда
СД-4 отмечался у 42 (19%)
• Рецидив при склерозировании зоны кровотечения
эндоскопическим введением 1% этоксистерола у
11 (19%)
Результаты использования различных
методов локального гемостаза:
• Рецидив кровотечения при сочетании лазерной
фотокоагуляции с обкалыванием язвенного
дефекта фибриновым клеем «Tissucol» (Австрия)
посредством эндоскопической иглы наблюдался у
7 (3,1%) пациентов
• Рецидив при обкалывании зоны кровотечения
фибриновым клеем наблюдался у 5 (10%)
пациентов
Рецидивы кровотечения:
35
30
25
20
15
10
5
0
фотокоагуляция
(16%)
электрокоагуляция
(19%)
склерозирование
(19%)
иньекционный
(11%)
комбинированный
(3,1%)
контроль (31,1%)
С 1999 года нами разработаны и внедрены
методы сочетанного эндоскопического и
лапароскопического гемостаза при
кровотечениях у 24 пациентов
• При язвенной болезни желудка – 16
(67%) пациентов
• При язвенной болезни ДПК – 8 (33%)
пациентов
женщины составили 10 (41%) больных
мужчины –
14 (59%) больных
Кровотечения при язвенной болезни
желудка
• Локализация язвенного дефекта:
- В области малой кривизны – 5 пациентов
- В субкардиальном отделе желудка – 7
- В области тела желудка – 4
• Диаметр язв:
- От 1,5 до 2 см – 7 больных
- От 2,5 до 3 см – 5 больных
- Более 3 см – 2 больных
Кровотечения при язвенной болезни
ДПК
• Локализация язвенного дефекта:
- В области передней или переднебоковой
стенки ДПК – 8 пациентов
• Диаметр язв:
- От 1,5 до 2 см – 4 больных
- Более 2 см – 4 больных
Все больные из этой группы имели
тяжелую сопутствующую патологию:
• Патология со стороны почек
– 5 (21%) пациентов
• Перенесенный ранее вирусный гепатит с
исходом в цирроз – 7 (29%)
• Гипертоническая болезнь III-IV степени
– 6 (25%)
Лапароскопическое обшивание язвы (12 больных)
Эндоскопом освещается дно язвы,
которую прошивают лапароскопически
Эндолапароскопический гемостаз (6 больных)
Игла через биопсийный
канал эндоскопа проходит
через стенку желудка в зоне
язвенного дефекта и
захватывается зажимом в
брюшной полости
Игла под контролем
лапароскопа проводится
обратно в полость желудка.
Захватывается второй конец
нити и выводится в
брюшную полость
Внутрижелудочный лапароскопический гемостаз
(8 больных)
Кровотечение в
области
малой
кривизны
желудка
Кровотечение в
кардиальном отделе
желудка
Кровотечение в
пилорическом отделе
Летальность:
25
20
15
контроль (19,6%)
эндоскопический
гем ос т
10
эндолапароскопический
гем ос т
5
0
а з (11% )
а з ( 3 ,5 % )
Алгоритм лечения язвенного
гастродуоденального кровотечения
Поступление в отделение интенсивной терапии
Ургентная эндоскопия
Общеклиническое обследование
Интенсивная противошоковая терапия
Forrest IA
Forrest IB
Эндоскопический гемостаз
Эндолапароскопический гемостаз
Медикаментозное лечение
Forrest IIA
Эндоскопический гемостаз
Медикаментозное лечение
Эндолапароскопический гемостаз
Медикаментозное лечение
Forrest IIB
Forrest IIC
Эндоскопический гемостаз
Медикаментозное лечение
Forrest III
Медикаментозное лечение
АЛГОРИТМ ПРИМЕНЕНИЯ ЛОКАЛЬНОГО ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ
ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
В ЗАВИСИМОСТИ ОТ АКТИВНОСТИ ЯЗВЕННОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ
FIA
Лазерная фотокоагуляция
зоны кровотечения
Эндолапароскопический
гемостаз
FIB
FIB
Лазерная фотокоагуляция +
фибриновый клей
Эндолапароскопический
гемостаз
FIIA
Фибриновый клей, клипирование,
пленкообразующие препараты
Эндолапароскопический
гемостаз
FIIB
Лазерная фотокоагуляция +
фибриновый клей
Эндолапароскопический
гемостаз
FIIC
Фибриновый клей, клипирование,
пленкообразующие препараты
FIII
Оперативное лечение по
жизненным показаниям
Интенсивная
инфузионная
противошокая,
гемостатическая,
противоязвенная
медикаментозная
терапия
Выводы:
•
Активная хирургическая тактика при остром
желудочно-кишечном
кровотечении
у
лиц
пожилого и старого возраста сопряжена с
высоким риском послеоперационной летальности
(до 20%).
Выводы:
•
Сравнительное изучение различных методов
локального эндоскопического гемостаза у больных
пожилого и старческого возраста с язвенными
гастродуоденальными кровотечениями показало,
что рецидив геморрагии после однократного
применения электрокоагуляции, фотокоагуляции,
инъекционных препаратов, наложения клипс,
применения фибринового клея, пленкообразующих
средств наступает от 11 до 20% случаев, в то
время как применение сочетанной методики с
использованием фотокоагуляции и фибринового
клея дал рецидив только у 3,1% больных этой
группы.
Выводы:
•
Разработанная нами новая методика локального
гемостаза на основе комплексного применения
лазерной фотокоагуляции неодимовым ИАГлазером с длиной волны 1,06 мкм и последующим
инъекционным введением фибринового клея как
интратак и паравазально
приводит
к
надежной остановке кровотечения за счет
инфильтрационного сдавления кровоточащих
сосудов и создания более благоприятных условий
для локального образования тромбов в просвете
кровеносных сосудов и повышения репаративной
регенерации в зоне язвенного дефекта.
Выводы:
•
•
Использование методик эндолапароскопического
гемостаза привело к окончательной остановке
гастродуоденального кровотечения в 98% случаев.
Сочетание эндоскопического и лапароскопического
подхода
с
механическим
лигированием
кровоточащего сосуда в комплексной терапии
осложненной язвенной болезни значительно
уменьшило рецидив кровотечения (до 4%),
позволило избежать экстренной лапаротомной
операции и снизило летальность у больных
пожилого и старческого возраста с 20% до 3,5%.