Динамическая видеоэндоскопия при гастродуоденальных

Динамическая видеоэндоскопия при гастродуоденальных кровотечениях
у старческого возраста.
Дибиров М.Д., Исаев А.И., Домарев Л.В., Ющук В.Н..
МГМСУ, кафедра хирургических болезней и клинической ангиологии
(зав.кафедрой: Заслуженный деятель науки РФ, Заслуженный врач РФ,
проф.М.Д.Дибиров)
Острые гастродуоденальные кровотечения при язвенной болезни, стресс повреждениях, синдроме Меллори-Вейса, послеоперационных вмешательств
и старческого возраста на фоне тяжелой полиморбидности представляет
серьезную угрозу жизни. Проблема является наиболее сложной, требующей
адекватного выбора лечения в условиях быстро меняющейся ситуации в
каждом конкретном случае. Общая и послеоперационная летальность при
гастродуоденальных кровотечениях и их рецидивах в пожилом и особенно в
старческом возрасте достигает 10 и 30 % соответственно.
В диагностике, лечении, определении прогноза и тактики важное значение
имеет фиброгастродуоденоскопия, которая должна выполняться в
экстренном порядке во всех случаях, если больной не находится в
агональном состоянии и тяжелом геморрагическом шоке. Активность и вид
кровотечения оценивались по эндоскопической классификации Forrest. На
лечении в течении последних 5 лет находилось 94 пациента старческого
возраста ( 75 лет и выше) с острыми гастродуоденальными кровотечениями.
По F-I A кровотечение было у 22, F-I-В- 9, F-II-А-19, F-II-В-31, F-II-С-13.
Мужчин было 58, женщин 36. По степени тяжести по А.И.Горбаченко (1998)
I-степень была у 18 (19%), II-степень – 30(32%), III- степень- 32(34%), IVстепень – 14(15%). Источником кровотечения при эндоскопическом
исследовании были установлены: язва желудка-16(17%), язва 12 п кишки20(21%), острые лекарственные эрозии и язвы-30 (32%), синдром МеллориВейса-8(9%), послеоперационные стресс язвы-12(13%), язва-рак -8(9%).
Большинство больных 43% имели кровотечения из так называемых стрессповреждений и хронических гастродуоденальных язв-38%. У 78 больного с
кровотечением по F- I и F- II диагностическая гастроскопия переводилась в
лечебную и применялся один следующих методов эндоскопического
локального гемостаза: инъекционно-инфильтративный-18, аргоно плазменная коагуляция-60. При чисто
инъекционно-инфильтративном
методе у 6 использован этанол
(70% спирт) с
0,5% раствором
этотоксиклерола. Аргоно-плазменная коагуляция проводилась
после
инъекционно-инфильтративного гемостаза этоксисклеролом по стандартной
методике, создавая хороший струп в зоне кровотечения.
Большую роль в лечении и профилактики гастродуоденальных
кровотечений имеют современные антисекреторные препараты: Н-2
блокаторы ( зантак, квамател, ранитидин в/в) и более эффективные
ингибиторы протоновой помпы в/в болюсно лосек, иконтролак, нексиум,
омепразол 80-160мг/с.)в динамике через 6-12-24 ч. в зависимости от степени
риска рецидива кровотечения выполнялось повторное эндоскопическое
исследование с целью оценки местного статуса и степени риска рецидива.
При необходимости проводилась повторная профилактика рецидива
кровотечения или ставились показания к оперативному лечению. У лиц
старческого возраста мы ставим показания при уменьшении гемоглобина до
90-100 г/л, дефиците одногруппной крови и нативной плазмы,
тромбированном сосуде больше 1 мм, глубоких и гигантских язвах больше
3см. в желудке и больше 1,5см в 12 п.к., пентрирующих язвах,
продолжающихся кровотечениях и рецидиве более 2-х раз.
Из 94 пациентов из-за рецидива оперированы 13 и продолжающим
кровотечением 16(17%). У 12 больных выполнено иссечение или
прошивание кровоточащей язвы и 4 была выполнена вынужденная резекция
желудка при кровотечениях из пентетрирующих язв и локализации больших
язв по малой кривизне. После консервативной терапии из 78 больных
умерло 6 (7,6%), после оперативных вмешательств 1 из 4. Таким образом,
динамическая лечебная и диагностическая ЭГДС позволяет у 83% больных
старческого возраста достичь окончательный гемостаз и определить четкие
показания к оперативным вмешательствам.