Наследственный рак молочной железы Любченко Л.Н. ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» РАМН, Москва 4 октября 2014, г. Санкт-Петербург, п.Песочный Статистика РМЖ (H.Lynch 2012) - Ежегодная заболеваемость 1 383 000 случаев - Доля наследственно-обусловленного РМЖ 5-10% (69 150-138 000) - 30% из которых ассоциированы с BRCA1/2мутациями - Семейный РМЖ - 15-20% (207 450-276 600) пациенты с наследственными и семейными формами РМЖ составляют свыше 25% (345 700 от всех случаев РМЖ) Критериями для постановки генетического диагноза наследственного рака являются: молодой возраст возникновения онкологического заболевания; наличие в семье 1 и более родственника I степени родства, страдающих злокачественным новообразованием; накопление в семье злокачественных опухолей различной локализации; двухстороннее поражение парных органов; наличие первично-множественных опухолей у пациента и его родственников; Henry T. Lynch et al., 2012 Наследственные синдромы Синдром Особенности заболевания Ассоциированные неоплазии Насле дован ие Гены/ локус Атаксиятелеангиэктазия 1:100 000 1:300 000 Т-клеточный лейкоз, В-клеточная лимфома Атаксии РМЖ (40-60%) РЯ/РЖ/РПЖ АР ATM 11q22.3 OMIM 2089000 Синдром Коудена 1:200 000 Аномалии кожи и слизистых. Подкожные липомы Гамартозные полипы кишечника Фиброаденоматоз молочных желез РМЖ (30-50%) РТМ (10%) РЯ , РТК РЩЖ (3-10%) Рак мочевого пузыря Менингиома АД PTEN 10q23.31 ОМIM 158350 601728 Анемия Фанкони Лейкозы, умственная отсталость РМЖ РЯ Х-Р FANCA (16q24.3) BRIP/ FANCJ (17q23.2) Синдром Ли- Остеогенные/мягко Фраумени тканные саркомы, 1: 20 000 РМЖ в молодом возрасте (~50%), опухоли головного мозга, лейкозы, РЛ Адренокортикальный рак. РЖ, РТК, РЯ, РЩЖ, АД РПЖ Меланома Лимфома Герминальные опухоли Опухоль Вильмса. Злокачественные листовидные опухоли молочной железы ТР53 CHEK2 17з13.1 2q12.1 OMIM 151623 191170 609265 604373 Синдром Линча ННКР 1-3%СС 1-1,5% ЕС РЖ, РЯ, РМЖ, рак уретры/почечных лоханок. Опухоли тонкой кишки. Опухоли ЦНС, опухоли кожи MLH1 MSH2,6 РМS1,2 3p21.3 OMIM 114400 120436 РТК, чаще проксимального отдела, множественные аденомы толстой кишки, дисплазии и карциномы эндометрия АД Синдром Блума Иммунодефицит Карликовость Сахарный диабет Хроническая легочная недостаточность РМЖ (?) Лейкоз/лимфома ПМЗО ЖКТ и ЖРС в молодом возрасте опухоль Вильмса АР ReQL3 15q26.1 ОМIM 210900 604610 Cиндром Вернера (прогерия взрослых) 1:20-400 000 (Япония) 1:200 000 (США) Преждевременное старение: остеопороз, сахарный диабет, атеросклероз,инфаркт миокарда, ранняя менопауза Остеогенные и мягкотканные саркомы, РМЖ Меланома Менингиома РЩЖ АР WRN 8p12p11.2 OMIM 277700 604611 РМЖ/РЯ 1:500-1 000 1:50-700 РМЖ (~60-80%) в т.ч. РМЖ у мужчин (6%) РЯ РПЖ, РТК, лейкозы, меланомы ~300 описанных случаев АД BRCA1 BRCA2 17q21 13 q12.3 113705 600185 Генетические локусы для оценки риска развития РМЖ Частота мутаций гена BRCA1 в выборке НРМЖ - 25.8% В неотобранной выборке больных PМЖ (n=1181) 5.4% (данные ФГБУ «РОНЦ им.Н.Н. Блохина» РАМН) 5382insC 78,50% 185delAG 6,60% C61G 7,40% 4154delA 1,10% 3366delA 0,60% 3448insA 0,60% 2297delT 0,60% 2080delA 1,70% R1347G 2,30% 3819del5 0,60% Частота герминального KRAS-варианта при РМЖ/РЯ (rs 61764370) (wt BRCA1/2 n=232) (Pilarski et al. 2012) РМЖ/РЯ - 20% ДРМЖ/РЯ - 22.7% Отягощенный онкологический семейный анамнез - 61% тройной-негативный РМЖ 43.8% У 35% пациенток манифестация РЯ в постменопаузальном возрасте Плохой прогноз, платинорезистентное течение KRAS-ассоциированного РЯ РМЖ у мужчин ? 84 60 РМЖ 65 РПЖ 66 РМЖ BRCA2 73 6174delT 37 mtBRCA1; n=3 797 mtBRCA2; n=2 392 Cредний возраст - 40 л. ПМЗО - 0 ДвРМЖ – 19% Инвазивный протоковый рак 80% RE «+» - 22% RP «+» - 21% HER2/neu «+» - 10% Cредний возраст - 43 г. ПМЗО – 26,1% (РПЖ 58%) ДвРМЖ – 12,6% Инвазивный протоковый рак 83% RE «+» - 77% RP «+» - 64% HER2/neu «+» - 13% mtBRCA1 - 1,1% (n=4)(382) Cредний возраст - 62 г. ПМЗО - 0 ДвРМЖ – 0 Отягощенный семейный анамнез (РМЖ/РЯ) - 0 Инвазивный протоковый рак100% RE «+» - 50% RP «+» - 75% HER2/neu – отр. mtBRCA2 - 12,2% (n=46) Cредний возраст - 58,9 г. ПМЗО – 26,1% (РПЖ 58%) ДвРМЖ – 15,2% Отягощенный семейный анамнез (РМЖ/РЯ) - 67,4% Инвазивный протоковый рак88,3% RE «+» - 89,7% RP «+» - 67,9% HER2/neu «+» - 63,2%. Дифференциальная клинико-молекулярная диагностика РМЖ у мужчин (пациент А.) 1984 РТК 1997 Меланома кожи бедра 1998 РПЖ 2004 РТК 2009 РМЖ T4N1M0 BRCA1/2wt MLH1mt Наследственный лейомиоматоз кожи и почечно-клеточный рак (синдром Олпорта) Анализ мутаций в генах BRCA1/2, CHEK2 с использованием RT- ПЦР Типы мутаций BRCA1 BRCA2 5382insC 185delAG 6174delТ, 1528del4 4154delA 2963del10 3875del4 3819del5 C61G 2080delA 9318del4 CHEK2 1100delC 470T>C IVS2+1G>A Анализ мутаций в генах BRCA 1/2, CHEK2 с использованием аллель-специфичной гибридизации на «РМЖ-биочипе» (Рег. Уд. № ФС 012б2006/5317–06) Ген Мутация Генотип BRCA1 185AG/ delAG AG/delAG BRC BRCA1 A1 4153A/ 300T/ delA G T/T A/A BRCA1 4158A/ G BRCA1 5382C/ Ins C BRCA2 6174/ delT Chek2 1100C/ delC A/A C/C T/T C/C Секвенирование нового поколения (Next Generation Sequencing, NGS) Секвенирование по Сэнгеру секвенатор нового поколения Технологи NGS расценивается в качестве диагностического теста для определения герминальных и соматических мутаций при наследственном и спорадическом раке. Этап 1 Подготовка образца Этап 2 Секвенирование Этап 3 Анализ данных Выбраны 26 генов-кандидатов, ассоциированные с наследственным РМЖ и РЯ: BRCA1/BRCA2, TP53, PTEN, STK11, CDH1, MLH1, MLH3, MSH2, MSH6, PALB2, RAD50, RAD51C, RAD51B, CHEK2, ATM, PMS1, PMS2, MRE11A, NBS1, BARD1, BRIP1, BAP1, PTEN, XRCC2, XRCC3. Валидация метода: для 168 пациентов выполнено параллельное «слепое» тестирование методом NGS и методом секвенирования по Сэнгеру (или MLPA, Multiplex Ligation Probe Amplification). Все мутации, выявленные стандартными методами, были подтверждены NGS. 708 пациентов с РМЖ и РЯ протестированы методом NGS. Критерии отбора пациентов: 1) РМЖ до 36 лет или 2) медулярный РМЖ 3) тройной негативный РМЖ до 41 года или 4) РМЖ мужчин или 5) РЯ, или 7) 2 и > случая РМЖ или 8) РПЖ или рак поджелудочной железы до 61 года в семье. Результаты генотипирования 708 пациентов с наследственным РМЖ или РЯ Выявлено 69 герминальных мутаций в генах BRCA1 и BRCA2, 4 мутации в гене TP53, 36 вариантов в других генах, включая стоп-кодоны и нарушение сайтов сплайсинга: 5/708 в CHEK2, 3/708 в RAD51C, 1/708 в RAD50, 7/708 в PALB2, 3/708 в MRE11A, 5/708 в ATM, 3/708 в NBS1, 1/708 в CDH1, 3/468 в MSH2, 2/468 в PMS2, 1/708 в BARD1, 1/468 в PMS1 в 1/468 в MLH3. Выводы: 1) использование NGS существенно повышает производительность и информативность молекулярной диагностики наследственного РМЖ и РЯ, 2) необходима межлабораторная валидация результатов исследований, создание баз данных для интерпретации результатов и определения их клинической значимости. Дифференциальная диагностика: наследственный TP53 - ассоциированный ДРМЖ 54 31 РМЖ 48 33 РМЖ 35 РМЖ wtBRCA mtTP53 26 РМЖ 27 РМЖ mtTP53 65 45 РМЖ 57 РМЖ Схема процедур амплификации кодирующих экзонов гена TP53 перед 454 секвенированием Получение библиотеки ампликонов • Образцы ДНК • ПЦР + баркодирование образцов • Пулирование образцов в одной пробирке • Эмульсионная ПЦР и секвенирование Анализ кодирующих участков у 11 пациентов за 1 запуск прибора TP53 - ассоциированные ПМЗН в составе Синдрома Ли-Фраумени 27 РМЖ 29 Олигоастроцитома головного мозга 29 РМЖ 30 Анапластическая астроцитома головного мозга mtТР53 (S241Y ) Секвенирование по Сенгеру Фенотип TP53 – РМЖ Частота TP53 мутаций 1-7% Средний возраст заболевания 32 года (22-46) Риск РМЖ – 49% в возрасте 60 лет РЭ +; РП+ - 84% Her2/neu 3+ 63% инфильтративный рак Her2/neu 3+ DCIS – 73% Высокая степень злокачественности – 81% Злокачественные листовидные опухоли Первично-множественные метахронные злокачественные листовидные опухоли в составе ЛФС, ассоциированные с гомо Int3dup16 TP53 (PIN3) 0,9% в европейской популяции Гистологически: фибромиксоидная саркома молочных желез (Портной С.М.) Через 2 года Частота первично-множественных ЗНО Сытенкова К.В.2013 Медиана возраста (годы) Медиана интервала: Гаплотип В лет 88лет Q356R 1 год 8 месяцев N372H лет 88 лет Гаплотип В 50 Q356R 48 N372H 63 R72P 30,5 30,5 Int3dup16 27 27 BRCA-мутации wtBRCA/TP53 48 48 R72P Int3dup16 6 лет 1 год 9 месяцев BRCA-мутации wtBRCA/TP53 4 года 3 года 2 месяца Возраст манифестации РМЖ в зависимости от генотипа Сытенкова К.В.2013 p<0,05 Основной возрастной интервал (лет) Возраст до 25 лет Абс. число (%) (%) 38 лет 36 – 40 (30%) - от 22 до 60 лет 49 лет 56 – 60 (30,6%) 7,7% N372H от 19 до 67 лет 38 лет 36 – 40 (35%) 5% R72P R72P от от18 18до до41 41года года 25 25 лет до 25 лет (63,6%) 63,6% 63,6% Int3dup16 Int3dup16 от 26 до 58 лет 29,5 лет лет 29,5 26 – 30 30 (60%) (60%) - BRCA-мутации от 20 до 59 лет 38 лет 30 – 45 (59,5%) 3,5% wtBRCA/TP53 от 21 до 76 лет 42 года старше 56 лет (20,7%) 1,8% Интервал колебания возраста Медиана возраста Гаплотип В от 27 до 69 лет Q356R Группы Клинические рекомендации ESMO (Annals of Oncology, 2011) Профилактика Лечение 1. Наблюдение: ежемесячное самообследование, клиническое обследование молочных желез один или два раза в год, а также маммография и МРТ молочных желез один раз в год, начиная с 25-30 лет. 2. Профилактическая химиотерапия: Адъювантный прием тамоксифена cнижает риск контрлатерального РМЖ у носителей мутаций гена BRCA, тогда как преимущество использования тамоксифена для предотвращения первичного РМЖ доказано не было. 3. Профилактические хирургические методы: • Профилактическая двусторонняя мастэктомия - наиболее эффективная из известных на сегодня стратегий по снижению риска развития РМЖ у носителей BRCA-мутаций , хотя не отмечены преимущества выживаемости, и многие женщины не считают эту стратегию приемлемой по косметическим соображениям. • Контралатеральная профилактическая мастэктомия — вариант к рассмотрению для носителей мутации BRCA, заболевших РМЖ в раннем возрасте с проведением односторонней мастэктомии. • Профилактическая двусторонняя сальпингоовариэктомия - операция связана со снижением риска РМЖ у носителей мутации гена BRCA в пременопаузе, снижением риска рецидива контрлатерального РМЖ после органосохранной операции и лучевой терапии, риска снижения РЯ и гинекологических опухолей, а также имеются доказательства снижения общей смертности. •Решение о хирургическом лечении РМЖ у носителей мутации BRCA должно основываться на тех же параметрах, что и при спорадических случаях рака, при этом необходимо принимать во внимание более высокую степень риска развития рака контрлатеральной молочной железы. • Согласно последним данным, общий прогноз при РМЖ у носителей мутаций BRCA такой же, как и при спорадическом форме РМЖ, а отсутствие мутации BRCA1/2, считается прогнозирующим фактором химиочувствительности опухоли. • Ингибиторы PARP используются как единственные терапевтические агенты для пациентов с BRCAассоциированными РМЖ и РЯ. Эти препараты ингибируют путь репарации однонитевого разрыва ДНК и приводят к апоптозу в BRCA-дефицитных опухолевых клетках, которые уже имеют дефицит в гомологичной рекомбинантной репарации. • До сих пор не имеется окончательных выводов о лучших режимах химиотерапии для пациентов с BRCA ассоциированным РМЖ. В настоящее время при выборе адъювантного лечения для больных РМЖ с наличием мутаций BRCA должны использоваться стандартные прогностические факторы. База данных Разработан алгоритм ведения пациентов с наследственной предрасположенностью к РМЖ и/или РЯ BRCA-генотипированные больные РМЖ/РЯ N~3 500 Динамическое наблюдение (ММГ, УЗКТ,MРТ) Научные Исследования В 32% случаев выявлен РМЖ. Выбор тактики лечения Внедрена диагностическая панель для генетического скрининга больных РМЖ и РЯ Профилактическая хирургия В ФГБУ «РОНЦ им.Н.Н. Блохина» РАМН выполнено 40 профилактических контрлатеральных мастэктомий при BRCA-ассоциированном РМЖ. В 7.5% случаев диагностирован РМЖ Профилактическая мастэктомия с одномоментной реконструкцией внесена в Перечень медицинских технологий, разрешенных к применению в медицинской практике 18 марта 2011 www.roszdravnadzor.ru Пациентка Б., 24 лет, Диагноз: BRCA1-ассоциированный рак правой молочной железы Состояние после нерадикальной операции по месту жительства. Продолженный рост опухоли. Состояние после химиотерапии. Проведена предоперационная химиотерапия цисплатином, доксорубицином, паклитакселом в еженедельном режиме (8 недель). Выполнена радикальная мастэктомия справа с сохранением грудных мышц, профилактическая мастэктомия слева с реконструкцией расщепленным TRAM-лоскутом До операции 1,5 месяца после операции Крохина О. с соавт. 2013 Гистологические находки в ткани профилактически удаленной молочной железы у носителей BRСA мутаций: Рак обнаружен у 3-х из 40 больных (7,5%): протоковый рак in situ с микроинвазией до 0,1см в подсосковой зоне инфильтративный тубулярный рак 0,5см в диаметре I степени злокачественности инфильтративный протоковый рак диаметром 1 см II степени злокачественности атипичная протоковая гиперплазия – 2/40 (5%) радиальный рубец – 3/40 (7,5%) фиброаденома – 10/40 (25%) микрокальцинаты – 4/40 (10%) ФКБ пролиферативная – 15/40 (37,5%) ФКБ непролиферативная – 8/40 (20%) Крохина О. с соавт. 2013 Пациентка Е. 26 лет Диагноз: BRCA1 –ассоциированный рак левой молочной железы. Состояние после нерадикальной операции по месту жительства. Выполнена радикальная мастэктомия слева с сохранением грудных мышц, профилактическая мастэктомия справа с реконструкцией имплантами и торакодорзальными лоскутами. Беременность 34 нед. ПСОЭ снижает риск РЯ на 85 – 90% РМЖ - 55 – 65% МГК с использованием пренатальной ДНК-диагностики Наследуемая мутация должна быть определена Возможные исходы беременности обсуждены Готовность к ПД подтверждена до зачатия Генетическое консультирование и ДНК-диагностика проводится сертифированными специалистами генетиками Трансабдоминальная хорион- и плацентобиопсия (7-16 н. осложнения 2-3%) Что необходимо учитывать при положительном ДНК-тесте плода? Синдромальную патологию Неполную пенетрантность гена Относительность рисков Возраст реализации предрасположенности Успехи в лечении и профилактике Пол плода Преимплантационная диагностика внедрена в клиническую практику с 1990г. • • • (Handyside et al., 1990; Verlinsky et al., 1990) Диагностика на уровне одной или нескольких клеток Проводится на 5–7-й день после оплодотворения Возможна только в рамках лечебного цикла ЭКО ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН Лаборатория клинической онкогенетики Асп. Абрамов И.С. Асп. Батенева Е.А. Асп. Емельянова М.А. К.м.н. Амоссенко Ф.А. К.м.н. Филлипова М.Г. Отделение реконструктивной и пластической хирургии Асп. Будик Ю.В. К.м.н. Крохина О.В. К.м.н. Никитина Е.М. Проф. Соболевский В.А. Отделение клинической фармокологии Отделение опухолей ЖРС Асп. Василенко А.И. Асп. Игнатова Е.О. Д.м.н. Портной С.М. Д.м.н. Стенина М.Б. К.м.н. Тюляндина А.С. Институт молекулярной биологии им. В. А. Проф. Тюляндин С.А. Энгельгардта РАН Отделение опухолей молочных Проф. Наседкина Т.В. желез Roche Diagnostics Rus LLC Проф. Воротников И.К. К.б.н. Немых М.А. К.м.н. Егоров Ю.С. К.б.н. Грачёва М.Б. К.м.н. Карселадзе Д.А. К.б.н. Карабан Н. К.м.н. Рябчиков Д.А Спасибо за внимание