СНС АД

ФГБУ РКНПК
Институт Клинической Кардиологии
им. А.Л. Мясникова
Отдел системных гипертензий
Данилов Н.М., Матчин Ю.Г., Чазова И.Е.
Радиочастотная денервация почечных артерий
при рефрактерной артериальной гипертонии,
первый опыт в России
Resistant arterial hypertension is defined as high blood
pressure that cannot be adequately controlled according to
the current guidelines (i.e., pressure of >140/90 mm Hg in
general; >130–139/80–85 mm Hg in patients with diabetes
mellitus, >130/80 mm Hg in chronic renal disease)
despite concurrent use of three or more antihypertensive
drugs of different classes, including a diuretic, at their
maximum or highest tolerated doses
Рефрактерной АГ называют стойкое повышение АД
(>140/90 мм рт.ст.; или >130–139/80–85 мм рт.ст. у
больных с СД или >130/80 мм рт.ст. при ХПН) несмотря
на прием комбинации из 3-х или более гипотензивных
препаратов различных групп, включающих диуретик, в
их максимально допустимых или максимально
переносимых дозах
Рефрактерная АГ
Рефрактерной, или резистентной к
лечению, считают АГ, при которой
изменение образа жизни и рациональная
комбинированная терапия с применением
адекватных доз не менее 3-х
гипотензивных препаратов, включая
диуретик, не приводит к достижению
целевого уровня АД
Распространенность рефрактерной АГ
Не обращались к врачу
Не удается достигнуть
целевого уровня АД
30%
35%
35%
Получают эффективную
терапию
EUROASPIRE
исследование эффективности мер по вторичной
профилактике ССО у больных ИБС перенесших ОКС и
вмешательства на коронарных артериях
Достигли целевого АД !
EUROASPIRE
(European Action on Secondary Prevention through
Intervention to Reduce Events)
АД оставалось выше рекомендованных целевых
уровней у 61% общей популяции участников
исследования и у 37% из тех, кто принимал
антигипертензивную терапию, несмотря на то, что
применение диуретиков возросло с 15%
(в EUROASPIRE I) до 31%, β-блокаторов – с 56 до 86%),
а ингибиторов АПФ и сартанов – с 31 до 75%!
Основные причины рефрактерной АГ
Причины псевдорефрактерности
•Изолированная клиническая АГ (“АГ белого халата”)
•Использование манжеты несоотвествующего размера
•Псевдогипертензия пожилых
•Низкая приверженность (комплаентность) больных к лечению
Причины рефрактерности
•Нарушение рекомендаций по изменению образа жизни
• Продолжение приема лекарств повышающих АД (ГКС, НПВС и пр.)
•Синдром обструктивного апноэ во время сна
•Перегрузка объемом ( избыток соли, ХПН)
•Тяжелое поражение органов-мишеней
•Вторичные формы АГ
Распространенность причин
формирования рефрактерной АГ
Pedrosa R P et al. Hypertension 2011;58:811-817
Клинический диагноз больной М. 53 лет
Артериальная гипертензия III ст., 3 степени,
рефрактерная к гипотензивной терапии. Риск ССО 4.
Дислипидемия. Атеросклероз брахиоцефальных
артерий. Дисциркуляторная энцефалопатия II ст.
ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ
-
Диуретик
АРА
Антагонисты кальциевых
каналов
Центрального действия
ß-блокаторы
Впервые
повышение АД до
240/120 мм рт.ст.
АГ
рефрактерная
к терапии
Исключены
вторичные
формы АГ
Комплаентность
100%
Госпитализация в РК НПК
Больная М. 53 года
1993 г
2008 г
2009 г
Декабрь 2011
35 лет
50 лет
51 год
53 года
Гипотензивная терапия с 2008 г.
1. Арифон ретард 1,5 мг
2. Микардис 80 мг
3. Адалат SL 40 мг
4. Физиотенз 0,4 мг
5. Конкор 5 мг
СМАД при поступлении
Схема симпатической иннервации
почек, важнейшего органа регуляции АД
•Гипертрофия
миокарда
•НРС
•ХСН
•Вазоконстрикция
•Атеросклероз
Эфферентная
иннервация
АД
Рост числа ССО
Афферентная
иннервация
•Активация РААС
•Задержка Na+
Симпатическая иннервация почечных артерий
Просвет
Медия
Адвентиция
Нервные
волокна
Симпатические волокна
отходят на уровне T10 – L1,
иннервируют почку
пролегая в толще
адвентиции почечной
артерии
Симпатэктомия при АГ
Hirt A, Ztschrif Anat u Entwicklung Gesch 1924
Следствием иссечения
нервных сплетений явилось:
1.Высокая смертность;
2.Недостоверное снижение
суточного АД;
3.Ортостатическая
гипотензия, нарушение
функции кишечника и
мочевого пузыря
Smithwick R., JAMA. 1953.
16:136-44.
Эндоваскулярная радиочастотная денервация
симпатических волокон почечных артерий (РДН)
Схема РДН почечных артерий
Система катетерной денервации Symplicity
Catheter System
•Катетер-электрод специальной формы с
управляемым дистальным сегментом
•Генератор электромагнитного излучения,
позволяющий наносить радиочастотные
импульсы с максимально эффективной и
безопасной частотой
•Возможность использования
стандартной эндоваскулярной техники
доступа
•Продолжительность процедуры 40 минут
Генератор радиочастотных волн
ТАЙМЕР
ТЕМПЕРАТУРА
ИМПЕДАНС
Система управления
радиочастотным зондом
РДН: позиционирование зонда в просвете
почечной артерии
Безопасность метода для сосудистой
стенки подтверждена доклиническими
испытаниями
•Результаты проанализированы на большом материале (> 300 животных)
•Повторная ангиография и микроскопический анализ проводился через 7,30,60 и
180 дней после вмешательства
•В структуре сосудистой стенки не обнаружено патологических изменений, не
зафиксировано появление стенозов почечных артерий
•Отработан алгоритм функционирования генератора радиочастотного излучения с
целью сведения к минимуму возможности повреждения сосудистой стенки
Клинические исследования
2007 год – первая денервация у
человека
Серия пилотных исследований
Рандомизированное исследование 106 больных; 6
месяцев ↓АД 32/12 мм. рт. ст.
!
530 больных, 60 центров, начало
26.10.2011
Изучение влияния денервации на
инсулинорезистентность, ХСН,
ночное апноэ и.т.д.
По данным ВОЗ:
• повышение АД на 20 мм рт.ст. сопровождается
увеличением риска смерти в результате ССО в 2 раза
•Снижение САД всего на 10 мм рт.ст. снижает риск
развития ОНМК на 30%
Symplicity HTN-1
Отдаленные результаты РДН – устойчивый гипотензивный эффект
Symplicity HTN -1
Динамика АД в течение 3-х лет после РДН
(возраст < 65 лет)
Symplicity HTN-2
Динамика АД во время амбулаторных визитов через
6 месяцев после РДН (первичная точка)
АД на 33/11 мм рт.ст. в группе после РДН (р<0,0001) для САД и ДАД
Symplicity HTN-2
Группа контроля
Группа денервации
Динамика САД после РДН по данным измерений во время
амбулаторных визитов
Исходно
Через 6
месяцев
Исходно
Через 6
месяцев
Symplicity HTN-2 критерии включения:
- Диаметр почечных артерий ≥4 mm и длина ≥20 mm
- Систолическое АД ≥ 160 мм рт.ст. на 3-х и более компонентной
антигипертензивной терапии, включающей диуретик
- СКФ ≥ 45
- Отсутствие гемодинамически значимых стенозов почечных
артерий
- Отсутствие добавочных почечных артерий
- Отсутствие кардиостимулятора или иных имплантируемых
устройств
- Отсутствие СОАС !
Аортография больной М.
Этапы РДН левой почечной артерии
больной М.
Этапы РДН левой почечной артерии
больной М.
РДН больной М.: позиционирование зонда в
просвете основной артерии
РДН больной М.: позиционирование зонда в
просвете добавочной артерии
Динамика показателей СМАД
у больной М. после РДН
САД мм рт. ст.
до
после
1 месяц
3 месяца
24 часа
149
137
131
128
день
156
148
133
128
ночь
137
117
125
113
STD день
13.8
15.5
18.2
12.22
STD ночь
9.02
15.95
6.95
9.4
СНС АД
12%
21%
6%
11%
Symplicity HTN-1
Отдаленные результаты РДН – устойчивый гипотензивный эффект
-9
-12
-14
Lancet
• Результаты рандомизированного, многоцентрового исследования
эндоваскулярной денервации почечных артерий
продемонстрировали достоверное снижение АД в группе больных с
рефрактерной эссенциальной АГ
• Степень снижения АД может служить предиктором уменьшения
смертности и ССО
• Денервация не сопровождалась серьезными осложнениями
• Еще раз подтверждена исключительная роль почечной иннервации в
формировании АГ
• Денервация почечных артерий показана больным с эссенциальной АГ
рефрактерной к многокомпонентной терапии
Немедикаментозная коррекция
рефрактерной АГ основанная на изучении и
устранении патофизиологических
механизмов ее формирования – будущее
лечения АГ
Перспективы применения устройств для
немедикаментозного лечения АГ
Почечная денервация
Другие технологии
Mercator
Vascular Dynamics
Vessix Vascular
Recor Medical
ROX Medical
Физиология регуляции АД на уровне
барорецепторного аппарата
В норме повышение АД через воздействие на
барорецепторы приводит к активизации
парасимпатической и угнетению симпатической
активности вегетативной нервной системы
сердце
почки
сосуды
Артериальное давление
Барорецепторы в
артериальной стенке
Каротидный синус
Имплантируемый стимулятор
каротидных барорецепторов –
CVRx Rheos® System
Отдаленные результаты применения
стимуляции барорецепторов (4 года)
САД
ДАД
(Исходно = 193 ± 36 mmHg)
(Исходно = 111 ± 20 mmHg)
Динамика АД (mmHg)
0
Уменьшение
количества
гипотензивных
препаратов
-10
-18
-22
-20
-21
-30
-30
-36
-38
-40
Kroon et al, ESH 2010
5.0  1.3
1 год
-0.2  0.3
2 года
-0.7  0.4
3 года
-0.8  0.4
4 года
-1.6  0.5
-40
1 year
2 years
-50
Исходно
-53
3 years
4 years
N = 18