Доклад Профессор Самко А.Н.

ЧРЕЗКОЖНЫЕ КОРОНАРНЫЕ
ВМЕШАТЕЛЬСТВА
ПРИ ИБС
САМКО А.Н.
РКНПК
МЗ и СР
РФ
Определение показаний для ЧКВ
при стабильной стенокардии



АСМЕ – улучшение прогноза при одно и двухсосудистом поражении.
АСIP-trail – смертность снизилась с 6.6%
до 4.4%.
RITA-2 – через 2.7 года смертность от
ИМ составила 6.3% в гр. ЧКВ и 3.3% в
гр. медикаментозного лечения (только
7.6% имели стенты).
ЧКВ против АКШ


С 1987 по 1999 г. проведено более
13 исследований (7964 б-ных), в
которых не было выявлено
достоверных различий в
смертности между двумя группами
за сроки наблюдения (1-3-8 лет).
И ЧКВ и АКШ значительно
облегчают течение заболевания.
ЧКВ при ОККЛЮЗИЯХ
коронарных артерий


По нашим данным в 73% случаев
удается открыть окклюзию от 3
мес. и более.
Применение стентов с
лекарственным покрытием
уменьшает частоту развития
рестеноза при окклюзиях.
ЧКВ при операции АКШ
с высоким риском

У пациентов с низкой ФВ-ЛЖ
лучше проведение ЧКВ, чем АКШ
(AWERSOME-trail)
ЧКВ при многососудистом
поражении и диабете
АКШ при диабете лучше, чем ЧКВ
(ARTS-trial, после 3 лет смертность
была 7.1% в гр. ЧКВ и 4.2% в гр.
АКШ).
 Но, применение стентов с
лекарственным покрытием
существенно изменило эту
ситуацию.

ЧКВ при поражении ствола ЛКА




Ранее поражение ствола ЛКА было
абсолютным показанием к АКШ.
Затем стентирование ствола ЛКА
при противопоказаниях к АКШ.
ЧКВ ствола может быть сделано
при высокорискованном АКШ.
Применение покрытых стентов
значительно улучшают эту
ситуацию.
Стентирование всегда или
выборочно
(BENESTENT-I, STRESS,REST и др.)





Разрыв бляшки, диссекция после
баллона требуют стентирования.
Анализ 29 исследований (9918 б-х)
показал, что стентирование уменьшает
% рестеноза.
Стентирование предотвращает острую и
подострую окклюзию сосуда.
Лучше ангиографические результаты
при стентировании.
Стенты с лекарственным покрытием
(рекомендация ESC – 2005).
ЧКВ при ОКС


Раннее инвазивное лечение лучше
консервативного до 48 часов.
(FRISC-2, TACTICS-TIMI-18,RITA-3)
Немедленное ЧКВ менее 2,5часов.
(ISAR-COOL)
ЧКВ при ОКС
ЧКВ при ОКС
ЧКВ при ОКС
ЧКВ при ОИМ (до 12 часов)


Госпиталь с возможностью
проведения экстренной ЧКВ:
первичная ангиопластика,
стентирование.
Госпиталь без возможности
проведения экстренных
вмешательств: менее 3 час. от
начала – тромболизис, более 3 –
12 час. – перевод в клинику с
возможностью проведения ЧКВ
(ESC-2005)
ЧКВ после тромболизиса


Частота реинфарктов –
«ахиллесова пята»
тромболизиса.
Даже после успешного
тромболизиса рекомендовано
отсроченное ЧКВ - LISE NOW,
STENT LATER. (ESC-2005)
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С НС
Медикаментозная терапия
Сохранение симптомов Клиническая стабилизация
КАГ
Нагрузочные тесты
Тип В или С
Тип А
Положит.
Отрицат.
ТБКА + стент
ТБКА
КАГ
Медикаментозная
терапия
АНГИОПЛАСТИКА при ОКС
(стент ПКА и тромболизис)
Исходно
После стентирования
Через 24 часа
ЧКВ при ОИМ
Острый инфаркт миокарда лидирующая
причина смертности в большинстве стран мира.
- основная причина разрыв или
изъязвление
атеросклеротической бляшки
- 50% пациентов моложе 65 лет
- более половины погибает до
начала терапии
Восстановление антеградного кровотока
минимизирует зону некроза и снижает
смертность.
ОИМ
тромболизис
(TIMI 3 ~50-60%)
первичная ТКА
(TIMI 3 ~90%)
Цель исследования:
Провести анализ результатов
первичной ангиопластики у
пациентов с ОИМ в первые
24ч от начала возникновения
симптомов.
Материалы и методы
В течение 6 лет c 1998 по 2003 гг
было проведено 526
первичных ангиопластик у
пациентов с ОИМ.
Основные характеристики пациентов
Таблица I
инфаркты миокарда
в анамнезе (% пациентов)
11.9
ТКА в анамнезе (% пациентов)
2.1
Операция АКШ в анамнезе
0.5 (n=4)
(% пациентов)
Фракция выброса <50
62
(% пациентов)
Инфаркт миокарда без
элевации ST (% пациентов)
11.8
Основные характеристики пациентов
Таблица II
Возраст, (лет)
средний
диапазон
основной диапазон
55
25 – 85
48 – 66
Мужской пол (% пациентов)
71.3
Сахарный диабет (% пациентов)
14.8
Гипертензия (% пациентов)
43.6
Курение (% пациентов)
46.3
Основные характеристики пациентов
Таблица III
Ангиографические особенности, %
Однососудистые поражения
--двухсосудистые поражения
--трехсосудистые поражения
-
57.2
28.5
14.5
Инфаркт связанная артерия, %
ПНА
ОА
ПКА
ствол ЛКА
Проксимальные стенозы, %
42
24
34
0.5 (n=4)
69
Количественный коронарный анализ до и после
первичной ангиопластики
Средний референс диаметр,
(мм)
2.8±0.5
Стеноз, (%)
До
После
95±10
21±10
Средняя длина поражения, (мм)
11±8
Имплантация стента,
93
(% пациентов)
Стенты с покрытием,
(% пациентов)
42
Результаты первичной ангиопластики
Таблица I
Успешная ангиопластика, (%)
93.2
(достижение кровотока до TIMI 3)
Имплантация более 1 стента,
(%)
Количество стентов на
пациента
среднее
диапазон
12.6
2
1–3
1 пациенту одномоментно имплантировано 6
стентов
Результаты первичной ангиопластики
Таблица II
Кровоток TIMI 3
До ангиопластики
0–1
2
3
69.9
10.0
20.1
После ангиопластики
0–1
2
3
1.0
5.8
93.2
Клинические осложнения
первичной ангиопластики, (%)
осложнения
Период
госпитализаци
и
Через 30
дней
смерть
1.2
1.6
Повторный инфаркт
миокарда
0.5
1.4
Цереброваскулярные
кровотечения
0.2
0.0
Повторные
ангиопластики
2.4
2.6
Подострые тромбозы
0.9
0.8
Переливание крови,
(n/%)
9/1.8
0/0.0
Результаты нашего исследования
показывают, что рутинное
проведение первичных ангиопластик
пациентам с ОИМ показывает
высокую частоту успеха, улучшение
ангиографических результатов и
выживаемость в раннем
послеоперационном периоде.
Лечение острого инфаркта
миокарда методом ЧТКА со
стентированием приводит к
исключительному и
моментальному результату и
хорошему прогнозу.
В нашем центре при проведении
рутинных диагностических
ангиографий РАДИАЛЬНЫМ
ДОСТУПОМ отмечается
значительно меньше местных
осложнений, более комфортно
для пациента (расширенный
режим после проведения
ангиографии).
Поэтому техника радиального
доступа может быть методом
выбора для некоторых типов
ЧТКА со стентированием в том
числе и у пациентов с ОИМ.
Целью нашего
исследования было
проведение сравнения
в ограниченной группе
пациентов оценки
безопасности и
эффективности
радиального доступа в
сравнении с
феморальным
доступом у пациентов
Материалы и методы
В период с ноября 2005 по апрель 2006, 68
пациентам с острым инфарктом миокарда
давностью не более 6 часов была проведена
ЧТКА со стентированием. Радиальный доступ
был использован у 26 пациентов, и
феморальным доступом было проведено 42
ЧТКА. Проводилась оценка успешности
процедуры, возникновение местных или
системным осложнений у пациентов с
радиальным доступом в сравнении с
феморальным доступом.


В группу феморального
доступа включались
пациенты которым был
противопоказано
проведение ЧТКА
радиальным доступом после
отрицательного теста
АЛЛЕНА, заболеваний
приводящих к повреждению
правой руки или
заболеваний a priori
препятствующих
проведению радиального
доступа. Среди этих
трудностей мы особенно
отмечаем невозможность
отвести руку вверх из-за
остеоартроза или закрытие
радиального доступа после
зондирования вены.
Пациенты включались как с
первичной ЧТКА или
«подготовленной» ЧТКА
("facilitated" PCI).
Основные характеристики пациентов
Таблица I
1 группа
феморальный доступ
инфаркты миокарда
в анамнезе (% пациентов)
2 группа радиальный
доступ
12
11.9
ТКА в анамнезе (%
пациентов)
2.1
1.3
Операция АКШ в
анамнезе
(% пациентов)
0.5
0
Фракция выброса <50
(% пациентов)
62
54
Основные характеристики пациентов
Таблица II
1 группа
феморальный
доступ
2 группа
радиальный доступ
Возраст, (лет)
средний
диапазон
основной диапазон
55
25 – 85
48 – 66
62
34 – 79
44 – 68
Мужской пол (% пациентов)
71.3
69.4
Сахарный диабет (%
пациентов)
14.8
12.1
Гипертензия (% пациентов)
43.6
39.4
Курение (% пациентов)
46.3
58
Основные характеристики пациентов
Таблица III
Ангиографические
особенности, %
1 группа
феморальный
доступ
2 группа
радиальный доступ
57.2
28.5
14.5
59.3
22.2
18.5
ПНА
ОА
ПКА
ствол ЛКА
42
24
34
0.5
41
27
31
1
Проксимальные стенозы,
%
69
78
Однососудистые
поражения
--двухсосудистые
поражения
--трехсосудистые
поражения
-
Инфаркт связанная артерия, %
Количественный коронарный анализ до и
после ангиопластики
1 группа
феморальный
доступ
2 группа радиальный
доступ
2.8±0.5
2.9±0.5
95±5
~0
97±3
~0
Средняя длина
поражения, (мм)
18±8
19±8
Имплантация стента,
(% пациентов)
100
100
Стенты с покрытием,
(% пациентов)
65
78
Средний референс
диаметр, (мм)
Стеноз, (%)
До
После
Результаты первичной ангиопластики
Таблица I
Успешная ангиопластика, (%)
1 группа
феморальный
доступ
2 группа
радиальный
доступ
93.2
95.8
12.6
22.4
2
1–3
2
1-3
(достижение кровотока до TIMI 3)
Имплантация более 1 стента,
(%)
Количество стентов на пациента
среднее
диапазон
Результаты первичной ангиопластики
Таблица II
1 группа
феморальны
й доступ
2 группа
радиальный
доступ
Кровоток TIMI 3
До ангиопластики
0–1
2
3
69.9
10.0
20.1
66.3
11.9
21.8
После ангиопластики
0–1
2
3
1.0
5.8
93.2
0
0.8
99.2
Клинические осложнения
ЧТКА, (%)
осложнения
1 группа
феморальный доступ
2 группа радиальный
доступ
Период
госпитализаци
и
Через 30
дней
Период
госпитализаци
и
Через
30 дней
смерть
1.2
1.6
0
0
Повторный инфаркт
миокарда
0.5
1.4
0
0
Цереброваскулярные
кровотечения
0.2
0.0
0
0
Повторные
ангиопластики
2.4
2.6
0
0
Подострые тромбозы
0.9
0.8
0
0
Переливание крови,
(%)
1.8
0/0.0
0
0
Геморрагические
осложнения
0.4
0.0
0.1
0
Среднее время флюороскопии
(КАГ + ЧТКА) составило в
группе радиального доступа
14.8±4.2 и в группе
феморального доступа
11.56±4.6 минут),
Объем контрастного вещества
(ОМНИПАК-350 или ОПТИРЕЙ)
251±60 мл в группе
радиального доступа и 200±40
мл в группе феморального
доступа.


В представленных группах пациентов с
острым инфарктом миокарда перенесших
ЧТКА с имплантацией стентов, частота
успеха процедуры и клиническая
безопасность схожа в обеих группах, но
случаев местных осложнений,
кровотечений значительно меньше в
группе пациентов с радиальным доступом.
Следовательно проведение ЧТКА
радиальным доступом может быть
средством выбора для проведения ЧТКА у
пациентов с высоким риском
кровотечений.
Время флюороскопии (КАГ + ЧТКА) составило у пациента с радиальным доступом
11.2минут у пациента с феморальным доступом 14.3 минут,
Объем контрастного вещества (ОПТИРЕЙ) 180 мл у первого пациента и 280 мл у
второго пациента.
Лаборатория рентгеноэндоваскулярных методов лечения
РКНПК МЗ РФ
+ 7 (495)
414 – 63 -89
mailto: [email protected]