IX Национальный Конгресс Терапевтов ЧКВ на коронарных артериях История и современные рекомендации Л. Л. Клыков Москва 2014 История вопроса • 1977 Andreas Gruentzig История вопроса • 1986 Ulrich Sigwart Методика • Транслюминальная баллонная ангиопластика • Стентирование коронарных артерий Стентирование ствола ЛКА • 2014 год. Вышли обновленные рекомендации ЕОК по реваскуляризации миокарда Показания для ЧКВ у больных ИМпST Класс Уровень Реперфузионная терапия показана всем пациентам с длительностью симптомов менее 12 ч и наличием подъема сегмента ST или новой ПБЛНПГ I A ЧКВ является более предпочтительной стратегией, чем тромболизис, при наличии опытной команды и соблюдении временных рамок I A У пациентов с длительностью симптомов более 12 ч первичное I ЧКВ показано при продолжающейся ишемии и жизнеугрожающих аритмиях C Первичное ЧКВ показано пациентам с тяжелой ОСН или кардиогенным шоком вне зависимости от времени появления симптомов I B Первичное ЧКВ подлежит обсуждению у пациентов с длительностью симптомов 12-48 ч II a B Логистика ведения пациентов с ИМпST Стратегия ЧКВ у больных ИМпST Класс Уровень Первичное ЧКВ должно быть ограничено целевым сосудом за исключением случаев кардиогенного шока и продолжающейся ишемии после ЧКВ на целевом сосуде II a B Этапная реваскуляризация подлежит обсуждению у пациентов с многососудистым поражением в случае рецидивирования симптомов ишемии в течение дней и недель после первичного ЧКВ II a B Немедленная реваскуляризация нецелевых поражений во время первичного ЧКВ может обсуждаться у некоторых пациентов II b B Пациентам с продолжающейся ишемией, которым нельзя выполнить ЧКВ на инфаркт-ответственной артерии, необходимо обсудить возможность проведения КШ II a C При первичном ЧКВ стентирование предпочтительнее баллонной ангиопластики I A Новое поколение СЛП предпочтительнее СБЛП I A Радиальный доступ предпочтительнее феморального, если проводится опытным оператором II a A Тромбоаспирация подлежит обсуждению у некоторых пациентов II b A ОКС бпST Критерии высокого риска, требующие инвазивной тактики лечения Первичные критерии • Клинически значимое повышение или снижение тропонина • Изменения ST-сегмента или T-зубца в динамике (симптоматичные или бессимптомные) • Показатель GRACE >140 Вторичные критерии • • • • • • • Сахарный диабет Почечная недостаточность (СКФ <60 мл/мин/1.73м2) Сниженная функция ЛЖ (ФВ <40%) Ранняя постинфарктная стенокардия Недавнее ЧКВ КШ в анамнезе Показатели GRACE среднего и высокого риска (http://www.gracescore.org) Рекомендации по инвазивной диагностике и реваскуляризации миокарда при ОКСБПST Класс Уровень Экстренная КАГ (<2 ч) рекомендована при высоком ишемическом риске (рефрактерная стенокардия в сочетании с СН, кардиогенным шоком, жизнеугрожающими желудочковыми аритмиями или нестабильной гемодинамикой) I C Ранняя инвазивная тактика (<24 ч) при наличии, по меньшей мере, одного критерия высокого риска I A Инвазивная тактика (<72 ч после первых клинических проявлений) при наличии, по меньшей мере, одного критерия высокого риска либо при рецидивирующих симптомах I A Неинвазивная диагностика индуцированной ишемии у пациентов группы низкого риска и без рецидивирующих симптом предпочтительна перед инвазивной I A Рекомендуется основывать стратегию реваскуляризации (ЧКВ на симптомI ответственной на данный момент артерии / многососудистое ЧКВ / КШ) на текущем клиническом состоянии и сопутствующих заболеваниях в дополнение к тяжести поражения, т.е. распространенности и ангиографических характеристиках поражения (например, показатели SYNTAX), согласно местному протоколу истории болезни (Heart Team protocol) C Новое поколение стентов с лекарственным покрытием показано для чрескожного лечения выраженных поражений КА при ОКС A I Стабильная ИБС • 1. Стратификация риска по данным клинического обследования • 2. Стратификация риска по данным оценки функции ЛЖ • 3. Стратификация риска по данным реакции на нагрузочную пробу • 4. Стратификация риска по данным изучения коронарной анатомии Показания для реваскуляризации пациентов со стабильной стенокардией или скрытой ишемией Для прогноза Класс Уровень Поражение ствола ЛКА со стенозом >50% I A В проксимальной части ПМЖВ стеноз >50% I A Поражение 2-х или 3-х КА со стенозом >50% и нарушение функции ЛЖ (ФВЛЖ<40%) I A Большая область ишемии (>10% ЛЖ) I B Поражение единственного проходимого сосуда со стенозом >50% I C Любой коронарный стеноз >50%, сопровождающийся I стенокардией или эквивалентами стенокардии, не отвечающей на лекарственную терапию A Для симптомов SYNTAX score Параметры: • • • • • • • • • • • Тип ККО: правый или левый Пораженный сегмент коронарной артерии Диаметр стеноза Поражение трифуркации Поражение бифуркации Аорто-устьевое поражение Извитость коронарных артерий Протяженность поражения Кальциноз Тромбоз Диффузное поражение коронарных артерий / мелкий диаметр сосудов Рекомендации по выбору метода реваскуляризации миокарда (КШ или ЧКВ) у пациентов со стабильной ИБС; анатомией КА, подходящей для обеих процедур; и низкой прогнозируемой хирургической летальностью КШ ЧКВ Класс Уровень Класс Уровень Поражение 1-й или 2-х КА без стенозов в проксимальной ПМЖВ II b C I C Поражение 1-й КА со стенозом в проксимальной ПМЖВ I A I A Поражение 2-х КА со стенозом в проксимальной ПМЖВ I B I C Поражение ствола ЛКА, индекс SYNTAX ≤22 I B I B Поражение ствола ЛКА, индекс SYNTAX 23-32 I B II a B Поражение ствола ЛКА, индекс SYNTAX >32 I B III B Поражение 3-х КА, индекс SYNTAX ≤22 I A I B Поражение 3-х КА, индекс SYNTAX 23-32 I A III B Поражение 3-х КА, индекс SYNTAX ≥33 I A III B Спасибо за внимание