особенности лечения пациентовпожилого и старческого возраста
реклама
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА: ВВЕДЕНИЕ В ГЕРИАТРИЮ Кириллов О.В. – начальник ГБУЗ «ВОКГВВ», главный внештатный специалист гериатр КЗ ВО, к.м.н. ДИНАМИКА СТРУКТУРЫ ВОЗРАСТА ПОПУЛЯЦИИ В 2005-2050 г. 80 4.4% мировой популяции 2005 70 2050 60 50 40 30 20 10 0 - 100 000 200 000 United Nations, report 2006 300 000 400 000 500 000 600 000 700 000 Thousand people Группа людей старше 80 – самая быстрорастущая на планете «Мы должны продумать меры, стимулирующие органы здравоохранения внимательно и бережно относиться к пенсионерам, в том числе более активно развивать геронтологическую службу, улучшать подготовку специалистов в этой сфере». В.В.Путин 5 августа 2014 г., Воронеж Заседание президиума Государственного совета «ПРЕСТАРЕЛЫЕ БОЛЬНЫЕ ТРЕБУЮТ ОСОБОГО ПОДХОДА»… • Престарелые больные требуют особого подхода и системы обследования в отличие от других групп. Эта группа больных имеет много общего с детьми. Сходство между "первым и вторым детством" иногда потрясает. И те, и другие в большой степени зависят от окружающих, хотя дети в своих желаниях более требовательны и настойчивы в достижении цели, чем престарелые люди. И те, и другие могут ошибаться в слуховом и зрительном восприятии, не могут самостоятельно совершать прогулки и падают с удивительной лёгкостью, и те, и другие не имеют ни волос, ни зубов. И дети, и старики очень беспокойны по ночам, требуют мягкой и тёплой постели и почти не могут приспособиться к окружению, которое кажется им враждебным. М. К. Томпсон, 1969 г. ТАК В ЧЕМ ЖЕ ОБУСЛОВЛЕН ЭТОТ ОСОБЫЙ ПОДХОД? ВЗГЛЯД ИНТЕРНИСТА. • В каждом разделе учебников и руководств по внутренним болезням имеются разделы, освещающие особенности клиники, диагностики и лечения тех или иных заболеваний у пациентов пожилого и старческого возраста. Создается мнение, что гериатрия и есть ни что иное как сумма этих знаний. Нет сомнений в том, что терапевт должен обладать этими знаниями. Но исчерпывают ли они в полной мере особые подходы к оказанию медицинской помощи стареющим пациентам? Давайте разбираться. ТРИ КИТА ГЕРИАТРИИ: • АПОПТОЗ • ГИПОТРОФИЯ • ГИПОПЕРФУЗИЯ ОСОБЫЕ ПОДХОДЫ: ВЗГЛЯД ГЕРИАТРА. КОМПЛЕКСНАЯ ГЕРИАТРИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА . • Комплексная гериатрическая оценка (КГО) – междисциплинарный диагностический процесс, включающий оценку не только медицинских, но и психологических, социальных проблем и функциональных способностей пожилого человека. • С помощью КГО выявляются наиболее существенные отклонения в жизнеспособности организма и состояния здоровья стареющего человека. • КГО, не является альтернативой синдромнонозологической диагностики, дополняя ее. КГО существенно расширяет представления о сохранности и функциональных возможностях стареющего человека вне синдромно-нозологической плоскости. • Задачи КГО: - определение физического, умственного и социального состояния пациента; - выявление способности к бытовой активности, самообслуживанию и независимости от окружающих; - установление степени обратимости обусловленных возрастом и болезнями изменений организма; - прогнозирование характера и темпов дальнейших изменений активности и жизнеспособности человека. - формирование индивидуального плана лечебнореабилитационных мероприятий. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ СПОСОБНОСТИ СТАРЕЮЩЕГО ЧЕЛОВЕКА. (Шкала Katz ADL 1995). да нет 1. Купание (ванна или душ) Помощь не требуется или требуется для мытья какой-либо одной части тела. 2. Одевание Одевается без помощи кроме надевания обуви. 3. Посещение туалета Пользуется туалетом, справляется с одеждой (может использовать палку или ходунки). 4. Перемещение Ложится и садится, встает с кровати и стула без по комнате помощи (может использовать палку или ходунки). 5. Контроль мочеиспускания и дефекации Полностью контролирует мочеиспускание и дефекацию. 6. Питание Ест самостоятельно (исключая нарезание мяса и намазывание масла на хлеб). Сумма ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ СПОСОБНОСТИ СТАРЕЮЩЕГО ЧЕЛОВЕКА. (Шкала Lawton M.P. IADL 1995). 1. Можете ли вы пользоваться телефоном? Без посторонней помощи. С частичной помощью. Полностью не способен. 1 2 3 2. Можете ли вы добираться до мест вне привычной дислокации ходьбы? 3. Можете ли вы ходить в магазин за едой? Без посторонней помощи. С частичной помощью. Полностью не способен добираться. 1 2 3 Без посторонней помощи. С частичной помощью. Полностью не способен делать любые покупки. 1 2 3 4. Можете ли вы готовить себе пищу? Без посторонней помощи. С частичной помощью. Полностью не способен. 1 2 3 5. Можете ли вы выполнять Без посторонней помощи. работу по дому? С частичной помощью. Полностью не способен. 1 2 3 6. Можете ли вы выполнять Без посторонней помощи. мелкую «мужскую» работу С частичной помощью. по дому? Полностью не способен выполнять. 1 2 3 7. Можете ли вы стирать для себя? 1 2 3 Без посторонней помощи. С частичной помощью. Полностью не способен стирать. 8. Можете ли вы Без посторонней помощи. самостоятельно принимать С частичной помощью. лекарства? Полностью не способен. 1 2 3 9. Можете ли вы распоряжаться своими деньгами? 1 2 3 Без посторонней помощи. С частичной помощью. Полностью не способен. СОМАТИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ. • Определение биологического возраста (БВ) с использованием «батарем тестов». • Выполнении различных нагрузочных тестов (ВЭМ проба, тредмил - тест, ступеньки, 12-минутный тест Купера и т.д.), кистевая динамометрия. ОЦЕНКА СОХРАНЕНИЯ РАВНОВЕСИЯ И ПОХОДКИ (W.B.Arams. et al., 1995). 1 .Равновесие сидя Наклоняется или скользит по стулу Сидит устойчиво, надежно 0 1 2. Вставание Не способен без посторонней помощи Способен, но с помощью рук Способен без помощи рук 0 1 2 3. Попытка встать Не способен без посторонней помощи Способен, но требуется более одной попытки Способен с первой попытки 0 1 2 4. Сохранение равновесия (первые 5 сек.) Неустойчив (пошатывание, переставляет ноги) Устойчив, но использует трость или ходунок Устойчив без трости или ходунка 0 1 2 5. Равновесие стоя Неустойчив Стоит, но широко расставив ноги или использует трость, ходунок Стоит, поставив ноги вместе, не использует трость и др. 0 1 2 6. Способность сохранять равновесие при подталкивании Начинает падать Пошатывается, ищет опору, но удерживается на ногах Устойчив 0 1 7. Способность сохранять равновесие с закрытыми глазами Неустойчив Устойчив 0 1 8. Поворот на 360 градусов Прерывающиеся шаги Плавный поворот Неустойчив (ищет опору, пошатывается) Устойчив 0 1 0 1 9. Попытка сесть Неуверенность (неверно рассчитывает дистанцию) Использует руки Надежное, безопасное движение 0 2 1 2 13. Шаг непрерывный Остановки и неодинаковые шаги Непрерывные шаги 14. Траектория (может устанавливаться по отклонению одной ноги более 10 см от прямой) Заметное отклонение 0 Небольшое отклонение или использование 1 помощи при ходьбе Прямо, без помощи при ходьбе 2 15. Туловище Имеется заметное качание Нет качания, но есть сгибание коленей или спины или раскидывание рук во время ходьбы Нет качания, сгибания, нет раскидывания рук и вспомогательных приспособлений 0 1 Большое растояние между стопами Пятки почти касаются друг друга при ходьбе 0 1 16. Положение ног при ходьбе 0 1 2 КЛИНИЧЕСКАЯ (СИНДРОМНО-НОЗОЛОГИЧЕСКАЯ) ОЦЕНКА. • Жалобы, анамнез, объективное состояние, данные инструментального и лабораторного обследования. • Для лиц пожилого и старческого возраста х-ны полисиндромность и полиморбидность, частые периоды обострения и декомпенсации, требующие госпитализации и увеличения сроков лечения. Кроме того, наблюдается склонность к утрате способности к труду и самообслуживанию. • Особого внимания требует состояние глаз, ушей, зубов, полости рта, кожных покровов, ЦНС, сознания, подвижности, нарушений тазовых органов, показателей гомеостаза, ятрогенных заболеваний. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС И ПСИХИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ. РАССТРОЙСТВА КОГНИТИВНЫХ ФУНКЦИЙ (шкала MMSE по W.B. Arams, 1995). Показатели когнитивных расстройств Баллы Ориентация Какой сейчас: год; сезон; дата; день недели; месяц; Где мы находимся: страна; республика; город; этаж; учреждение, адрес; 0–1 0–1 0–1 0–1 0–1 0–1 0–1 0–1 0–1 0–1 Запоминание Назовите 3 предмета, затратив по 1 сек. на каждое 0–3 название. Например – «мяч», «флаг», «дверь». Затем попросите пациента назвать все 3 предмета. Повторяйте наименование предметов до тех пор, пока пациент не запомнит их (не более 5 раз) Внимание и вычисление Попросите прибавить 7 к предложенной цифре. Остановите на 5 ответе. Можно попросить назвать буквы в обратном порядке в слове «ручка» 1–5 Память Попросите назвать 3 предмета, о которых шла речь ранее. Оценивается 1 балл за каждый правильный ответ 0-3 Речь Покажите часы и ручку и попросите пациента назвать эти предметы 0–2 Попросите повторить за вами: «никак», «если», «и», «или», «но» (только 1 попытка – 1 балл) 0–1 Выполнить команду: «Возьмите лист бумаги в правую руку, сложите пополам, положите на пол» 0–3 Предложите пациенту прочесть и выполнить команду «Закройте глаза» 0–1 Попросите пациента придумать и написать на чистом листе 0 - 1 бумаги какое-либо предложение (оно должно содержать подлежащее и сказуемое и должно иметь смысл; правильность грамматики не учитывается) Увеличьте рисунок, приведенный ниже, чтобы стороны пятиугольника равнялись 1-5 см, попросите пациента скопировать его 0-1 • Больных пожилого и старческого СТАЦИОНАР ИЛИ возраста целесообразно лечить в ПОЛИКЛИНИКА? поликлинике, на дому (стационар ОПРЕДЕЛИМ на дому), в дневном стационаре. ПРИОРИТЕТ. • Помещение пожилого больного в стационар само по себе является стрессовой ситуацией. Особенно негативно на госпитализацию реагируют пациенты с цереброваскулярной патологией. У них довольно быстро и «неожиданно» для лечащего врача развивается спутанное сознание и нарушения сна, делирий. • Декомпенсация церебрального кровотока, развитие делирия ограничивают двигательную активность, требуют активизации фармакотерапии, интенсивный уход, катетеризацию мочевого пузыря. Итогом является развитие ятрогенных нарушений, комы. • Пожилые пациенты с ИБС, ГБ, СН в условиях стационара нередко теряют ориентацию в окружающей обстановке, отказываются от еды и приема лекарств. Состояние усугубляется недержанием мочи, спутанностью сознания, происходят «необъяснимые» падения. • Травмы при падениях – существенная проблема пожилых пациентов в стационаре. Чаще они наблюдаются в ночное время при попытке встать. По мере увеличения сроков стационарного лечения риск падений увеличивается. Особенно - у пациентов перенесших ОНМК и принимавших седативные препараты. • Пациентам пожилого и старческого возраста угрожают внутрибольничные инфекции (ВБИ), смертность от которых составляет 60-80%. Основными клиническими формами ВБИ являются пневмонии, инфекции мочевых путей, раневые инфекции. • При этом очевидна целесообразность госпитализации в ситуациях, требующих неотложной помощи: острый инфаркт миокарда, ОНМК, сердечная декомпенсация, тяжелые формы пневмонии, острая патология органов брюшной полости и т.д. • К сожалению, нередко госпитализация пожилых людей проводится по социальным показаниям. При этом присутствует определенная польза (уход, регулярное питание и т.д.), но очевидны и негативные последствия. • Таким образом, каждый раз при решении вопроса о стационарном лечении пожилого пациента необходимо соотносить связанный с ним риск и возможную пользу. ОСОБЕННОСТИ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ. • Максимальное сокращение сроков госпитализации. Избегать их необоснованного удлинения. • Сведение к минимуму времени пребывания в постели ввиду очевидной опасности гиподинамии (флеботромбозы, ателектазы, пневмонии, мышечная атрофия, остеопороз…). Организация отдыха не в постели, а в кресле или на диване. • Создание доброжелательного микроклимата, позитивной жизненной ориентации (общение с персоналом и родственниками, настольные игры, концерты, просмотр кинофильмов…). • Все эпизоды спутанности сознания требуют исключения инфекции, медикаментозных осложнений, ОНМК. ОСОБЕННОСТИ АМБУЛАТОРНОГО ЛЕЧЕНИЯ. • Эффективность амбулаторного лечения пациентов с тяжелыми хроническими заболеваниями (СН, ХОБЛ, СД и т.д.) во многом зависит от доверительных отношений лечащего врача с пациентом и его родственниками. Большое значение имеет наличие у родственников навыков по уходу за пациентом, их информированность и согласие с назначенным лечением режимом и диетой. При этом от врача требуется обеспечение динамического наблюдения, своевременность выявления симптомов, подлежащих коррекции в амбулаторных условиях. • Рациональное амбулаторное ведение пожилых пациентов позволяет снизить частоту госпитализаций, обусловленных декомпенсацией и обострением хронических заболеваний. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ. • При оценке эффективности назначенной медикаментозной терапии пациентам пожилого возраста врачу следует ориентироваться не только и не столько на динамику клинических проявлений заболевания и лабораторные показатели, сколько влияние проводимой терапии на физическую активность, психический статус, показатели качества жизни. Врач должен выделить основные патологические признаки, требующие терапевтического воздействия. В иных ситуациях целесообразнее воздержаться от активной медикаментозной терапии и ограничиться психотерапией, физиотерапией, лечебной физкультурой, диетическими рекомендациями. • Вероятность развития лекарственных осложнений у пожилых пациентов в 2-3 раза выше, чем у пациентов трудоспособного возраста. Нельзя назначать лекарственные средства не будучи уверенным в точности диагноза и причинноследственной связи между симптомами заболевания и тяжестью состояния пациента. • Назначение гипотензивной терапии пожилым людям с нестабильным АД при его эпизодическом повышении чревато развитием ортостатических коллапсов, при которых повышается риск ОНМК, инфарктов миокарда, падений и травм. • Ошибочное назначение пожилым пациентам транквилизаторов при депрессиях и нарушениях сна негативно влияет на их психический статус, повышает риск падений и травм. • Коррекция выявленных при проведении лабораторных исследований увеличения протромбинового индекса или умеренного повышения уровня холестерина назначением соответствующих медикаментозных средств нецелесообразна и чревата тяжелыми осложнениями (геморрагический синдром, нарушения функции печени и т.д.). • Обычно большинство пациентов пожилого и старческого возраста ожидает от врача назначение «чудо лекарств» и излечения от всех недугов. Разъяснения ненужности массивной фармакотерапии не всегда воспринимаются пожилыми пациентами адекватно. Нередко врач, стараясь оправдать ожидания, нередко делает назначения без четкой необходимости. При этом нередко удовлетворенность больного лечением не всегда совпадает с реально полученными результатами. Еще хуже, когда лечение становится опаснее болезни. • Удовлетворенность пациента лечением и реальный результат лечения не всегда совпадают. Назначение лекарственных препаратов пожилым пациентам с множеством хронических заболеваний должно быть четко продуманным и оправданным. Эффективность лечения при этом оценивается не только достижением ожидаемого эффекта, но и улучшением качества жизни. ОПТИМАЛЬНАЯ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ. • Определение приоритета и реально достижимой цели. Если у молодых, не отягощенных сопутствующей хронической патологией, пациентов целью является излечение заболевания, то при лечении пожилых пациентов необходимо стремиться не к полному излечению заболевания, а к ослаблению симптомов, улучшению качества жизни и компенсации нарушенных функций – «лечить, не всегда излечивая». • Обязательное и длительное (постоянное) лечение некоторых заболеваний и синдромов: ИБС, ГБ, СД, МА, СН и т.д. Лечение данных заболеваний существенно и положительно влияет на продолжительность и качество жизни. БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ
