Терапевтическое обучение пациентов как инструмент контроля хронических заболеваний Профессор Л.Г. Стронгин НижГМА Из отчета рабочей группы ВОЗ (1998 г.) • 80% заболеваний являются хроническими • При большинстве хронических заболеваний разработаны терапевтические меры, позволяющие замедлять прогрессирование патологии, предотвращать обострения • Правильно проводят назначенное лечение менее 50% пациентов • Установлено, что пациенты не владеют необходимыми знаниями для повседневного «управления» своим заболеванием и не осознают свою ответственность за это Терапевтическое обучение • Предназначено для выработки у пациентов навыков самоуправления конкретно их хронического заболевания • Отличается от предшествующих форм медицинского просвещения пациентов нацеленностью на превращение его в активного участника лечебного процесса и включением в стандарты лечения • Вызвано к жизни возникновением новых эффективных, но часто требующих подготовки пациента технологий лечения хронических заболеваний Сахарный диабет Проблема всех возрастов и всех стран 380 млн. 160 млн. Каждые 21 секунду в мире заболевает 1 человек 2000 г. 2006 – 230 млн. 2025 г. Сахарный диабет повышает риск фатальных осложнений: • • • • • ИБС Инсульт Слепота Уремия Гангрена 2-6 раз 2-3 раза 10-25 раз 15-20 раз 20 раз W.Kramer, 1999. Exp. Clin. Endocr. Diab. Непролиферативная диабетическая ретинопатия: кольцевидные экссудаты Ишемическая диабетическая стопа: гангрена I пальца Нейропатическая диабетическая стопа: нейропатическая язва НвA1с и относительный риск осложнений: результаты DCCT Относительный риск 20 Ретинопатия Нефропатия Нейропатия Микроальбуминурия 15 13 11 9 7 5 3 1 6 7 8 9 10 11 A1C (%) DCCT, Diabetes Control and Complications Trial. 1. Adapted from Skyler JS. Endocrinol Metab Clin North Am. 1996;25:243-254. 2. DCCT. N Engl J Med. 1993;329:977-986. 3. DCCT. Diabetes. 1995;44:968-983. 12 Критерии компенсации углеводного обмена при СД 1 и 2 типов Показатели Компенса Субкомпен Декомпен ция сация сация НВА1с (%) <7,0 7,1-7,5 >7,5 Самоконтроль Натощак глюкозы в капиллярной Через 2 час после крови еды (ммоль/л) 5,0-6,0 6,1-6,5 >6,5 7,5-8,0 8,1-9,1 >9,0 6,0-7,0 7,1-7,5 >7,5 Перед сном Технологическая революция 80-х годов прошлого столетия в диабетологии • Создание генно-инженерных инсулинов человека и совершенствование методов очистки (потенциально неограниченное количество, отсутствие угрозы заражения вирусами животных, низкие антигенные свойства) • Создание нового инъекционного инструментария (атравматичность, простота подготовки) • Доступность и качество индивидуальных глюкометров Шприц - ручки - основа интенсифицированной инсулинотерапии Легко и Просто • научиться пользоваться • держать в руке • заменить картридж • различать цифры • корректировать дозу Взятие крови прибором «Акку - чек Гоу» Принципы интенсифицированной инсулинотерапии у пациентов с СД 1 и 2 типов ИКД НПХ Прием пищи 7.00 11.00 15.00 19.00 Время (часы) 23.00 3.00 7.00 Тяжелые Легкие Без осложнения осложнения осложнений Структура прямых затрат на лечение СД в России Средняя стоимость лечения одного больного в год ($) 653 1 066 1 692 2 105 6 940 20 373 $0 $ 10 000 1 Тип 2 Тип И.И. Дедов и др., Сахарный Диабет 3/2000 $ 20 000 •Прямые затраты включают: – стационарное лечение – амбулаторное лечение – лекарственные средства – средства контроля – обучение •Средняя стоимость лечения больного диабетом в России - $ 3.500 в год – Основные затраты приходятся на лечение осложнений – Доля стоимости инсулинов в прямых затратах на диабет составляет около 1% Смертность россиян по причинам смерти Основные этапы развития сердечно-сосудистого заболевания Ишемия миокарда ИБС Атеросклероз Эндотелиальная дисфункция Коронарный тромбоз Инфаркт миокарда Аритмии и снижение массы сердца Ремоделирование Факторы риска Гипертония Гиперхолестеринемия Гипергликемия Инсулинорезистентность Курение Терминальное поражение сердца Дилатация желудочков Хроническая сердечная недостаточность Dzou VJ. Arch Intern Med. 1993 Повышенное артериальное давление у 40 миллионов россиян Влияние диастолического АД на риск инсульта и инфаркта миокарда Влияние систолического АД на смертность Уровень АД и частота инсультов Снижение ДАД при АГ на 5 мм рт. ст. достоверно уменьшает риск инсульта на 38% Снижение в популяции уровня артериального давления на 14 мм и уровня общего холестерина на 0,6 ммоль/л уменьшает риск развития катастроф в последующие 10 лет на 45%! Только 10% больных артериальной гипертонией получает адекватное лечение Причина – отсутствие мотивации к выполнению рекомендаций врача в силу недостаточного знания сущности болезни и современных подходов к лечению Йоддефицитные заболевания (ВОЗ, 1994) Группа заболеваний, которые развиваются при систематической нехватке йода в организме человека и могут быть предотвращены приемом профилактических доз йода Причины природного йодного дефицита • Йод преимущественно содержиться в морской воде, откуда попадает в морепродукты, воздух и почву приморских территорий. • Континентальные районы, пресные водоемы, горные территории бедны йодом и также бедны местные растения и разводимый на местных кормах скот. Спектр йоддефицитных заболеваний (ВОЗ, 2001) Период жизни Потенциальные нарушения Плод •Аборты, мертворождения •Врожденные нарушения •Повышенная перинательная смертность •Эндемический кретинизм (неврологический и микседематозный) Неонатальный период, раннее детство •Неонатальный зоб •Явный и субклинический гипотиреоз Детский и подростковый период •Эндемичемкий зоб •Ювенильный гипотиреоз •Нарушения умственного и физического развития Взрослые •Зоб и его осложнения •Умственные нарушения •Снижение плодовитости •Йод-индуцированный тиреотоксикоз Любой возраст •Нарушение когнитивной функции •Повышение захвата радиоактивного йода при ядерных катастрофах Нормы ежедневного потребления йода (ВОЗ, 2001) 90 мкг – для детей от 0 до 6 лет; 120 мкг – для детей от 7 до 12 лет; 150 мкг – для взрослых и подростков; 200 мкг –беременных и кормящих женщин. Республика Тыва (2000г. данные ЭНЦ РАМН) Степень йодной эндемии – тяжелая Частота зоба % по данным УЗИ – 45-80% (в том числе узловой зоб у девочек подростков –10%) Эндемический кретинизм – 3,5% Йоддефицитные заболевания Одни из наиболее распространенных неинфекционных заболеваний человека (ВОЗ) В целом на земле: • 1,5 млрд. людей проживают в регионах с недостаточностью йода • 600 млн. имеют эндемический зоб • 40 млн. имеют выраженную умственную недостаточность в результате йодного дефицита Йоддефицитные заболевания в России 50% территории России, на которой проживает около 80% населения относится к йоддефицитным регионам Реальное потребление йода в России 40-80 мкг в сутки Показатели йодной обеспеченности Нижегородской области Показатель Значение показателя Оценка степени дефицита йода Частота зоба (пальпация) 19% легкая Объем щитовидной железы (> 97 – й перцентили – сонография) 10% легкая Медиана экскреции йода, мкг/л 46 умеренная ТТГ > 5 мЕ /л (при неонатальном скрининге) 9% легкая Значения коэффициента IQ в кластерах с разной степенью йодного дефицита IQ 92 90 91,4 88 88,6 86 84 83,5 82 80 78 Кластер 1 Кластер 2 Кластер 3 Профилактика йоддефицитных заболеваний Популяционная йодная профилактика Групповая йодная профилактика Индивидуальная йодная профилактика Преимущества йодированной соли для популяционной профилактики • Соль потребляется всеми людьми практически в • • • • одинаковом количестве в течение всего года (5-10г) Добавление йодата калия не придает соли необычного вкуса и запаха Технология йодирования соли проста и доступна по крайне низкой цене всем производителям Йодирование увеличивает цену соли не более чем на 5-10% Контроль качества йодированной соли легко осуществлять на уровне производства, поставок, торговли, хранения и потребления Фактическое потребление йодированной соли • В России – 25% • В Нижегородской области не более 10% • В Сербии - 100% Потребность и поставки йодированной соли в Нижегородскую область • Потребность в йодированной соли (с точки зрения профилактики йодного дефицита) в Нижегородской области 6500 тонн • По данным ЦГСЭН в 2003 году в область поступило 420 тонн «ЙОДНУЮ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ТАК ЛЕГКО ПРЕДОТВРАТИТЬ, ЧТО РОЖДЕНИЕ ДАЖЕ ОДНОГО РЕБЁНКА С УМСТВЕННОЙ ОТСТАЛОСТЬЮ ВСЛЕДСТВИЕ НЕХВАТКИ ЙОДА – ПРЕСТУПЛЕНИЕ» Детский фонд ООН (ЮНИСЕФ) 1,7 млрд человек в мире имеют ожирение или избыточную массу тела К 2025 году в мире от ожирения будут страдать 40% мужчин и 50% женщин Избыточный вес приводит к социальным, психологическим и медицинским проблемам Изоляция в обществе Потливость Одышка Ограничения продвижения по службе Низкая самооценка Храп Низкое качество жизни Снижение массы тела 5-10% от исходной приводит к существенному снижению смертности Смертность Сердечнососудистая От всех причин Онкологическая Связанная с диабетом Снижение смертности % 0% -5% -10% -9% -15% -20% -20% -25% -30% -35% -40% -45% -50% n= 43 457 -37% t= 12 лет -44% * Williamson DF, Pamuk E, Thun M et al. Am J Epidemiol 1995; 141(12):1128-1141 Для снижения веса необходимо снизить поступление увеличить расход энергии Прием пищи Расход энергии Бессен Д.Г., Кушнер Р., Избыточный вес и ожирение, Москва, Бином, 2004, стр.16 Избыточный вес Методы контроля ДИЕТА Физические Поведенческая терапия нагрузки Фармакотерапия Хирург. методы Диета при ожирении • Ограничение калорийности пищи до 1600 – • • • • • 1800 килокалорий Ограничение алкоголя Ограничение соли Достаточное количество жидкости (до 2х литров) Частый прием пищи Исключение перекусов Пирамида рационального питания Для реализации терапевтического обучения необходимы: • Программы терапевтического обучения для конкретных заболеваний, или даже для вариантов этих болезней • Методическое обеспечение занятий • Подготовленный персонал Потенциал медицинских сестер в терапевтическом обучении пациентов • В России опыт привлечения медицинских сестер для терапевтического обучения ограничен • В ряде стран, в частности в Финляндии, напротив, эта роль велика и подготовка такого персонала налажена • В ходе выполнения проекта Евросоюза разработаны программы и начата подготовка сестринского персонала в области терапевтического обучения Главный задача сегодня – определить фронт работ для таких специалистов в учреждениях практического здравоохранения Благодарю за внимание!