Роль АМГ в современной работе врача-репродуктолога Боярский К.Ю., Гайдуков С.Н. Клиника «ГЕНЕЗИС» Кафедра акушерства и гинекологии ГОУ СПбГПМА 29 сентября 2011 Москва Гормон, известный со студенческой скамьи АМГ – антимюллеровый гормон, антимюллерова субстанция(АМС), мюллеров ингибирующий фактор(МИС), гликопротеин из суперсемейства трансформирующего фактора роста-β (ТФР- β), весом 59 кДа, ген которого находится на хромосоме 19p13.3 Относится к семейству ТФР- β, к которому также принадлежат факторы BMP-4, BMP-8, CDF-9, а также ингибины и активины, участвующие в различных процессах репродукции и функции яичников Гормон, известный со студенческой скамьи В мужском организме в фетальный период формирующиеся клетки Лейдега продуцируют тестостерон, под воздействием которого развивается вольфов проток. Клетки Сертоли продуцируют АМГ, что вызывает регрессию мюллерового протока к 8-10 недели беременности. Уровень экспрессии снижается когда половые клетки в яичках начинают процесс мейоза в пубертатный период и во взрослом состоянии. В случае отсутствия АМГ эмбриональная репродуктивная система формируется по женскому типу. В настоящее время определение АМГ производится в сыворотке крови в других биологических жидкостях с помощью энзим-связанного иммуносорбентного метода (ELISA). Формула перерасчета составляет 7,14 пмоль/л = 1 нг/мл. Нижняя граница нормы: 0,086 нг/мл и ниже – менопауза. 0,3 нг/мл и выше – наступление беременности после ЭКО. 0,5 нг/мл и ниже – плохой ответ на овариальную стимуляцию. 4,0 нг/мл и выше – риск развития синдрома гиперстимуляции яичников. 5,0 нг/мл и выше– синдром поликистозных яичников. Верхняя граница нормы – гранулезо-клеточные опухоли, который сопровождаются крайне уровнем АМГ 158.7±32.2 нг/мл. Итак, стоит принять норму АМГ от 0,5 до 11 нг/мл. В случае определения уровня АМГ выше установленной нормы необходимо провести дифференциальный диагноз между СПКЯ и опухолью яичников. Lambalk C. et al., Maturitas. 2009;63:280-91, Broekmans et al.,Human Reproduction Update, 2006;12:685-718, Lee T. et al., Hum Reprod. 2008; 23:160-7, La Marca A, Fertil Steril, 2006;85:1547–1549, Chang H. et al., Gynecol Oncol., 2009; 114: 57–60. АМГ отражает гормоночувствительную, а не гормонзависимую стадию фолликулогенеза, т.е. уровень АМГ мало зависит от дня менструального цикла. Может ли АМГ предсказать время менопаузы? Kelsey T. и др. «Подтвержденная модель уровня в сыворотке АМГ от зачатия до менопаузы», PLoS ONE (2011), 6(7): стр. e22024., Disseldorp J. и др. «Взаимоотношение уровня АМГ в сыворотке крови и времени наступления менопаузы», JCEM (2008), 93(6), стр. 2129-34., Soules M. и др. «Комментарий исполнительного комитета стадии старения репродуктивной системы», Fertil.Steril. (2001), т. 76, стр. 874-8, Hale G. и др. «Эндокринные особенности перехода к менопаузе», JCEM, (2007), т. 92 (8), стр. 5957-62. Определение овариального резерва Под овариальным резервом понимают способность яичников отвечать на стимуляцию адекватным ростом фолликулов. Овариальный резерв – это не фолликулярный запас, имеется только корреляция между этими показателями. Овариальный резерв – это не биологический возраст яичников, а значит он может не отражать качество ооцитов. Почему же нас так интересует состояние овариального резерва? Потому что ЭКО до настоящего времени остается экстенсивной и затратной процедурой в плане получения необходимого числа ооцитов для образования нужного числа эмбрионов, которые могут дать беременность. Иными словами «золотым стандартом» ЭКО в настоящее время остается интенсивная овариальная стимуляция и даже лучшие врачи не склонны широко применять естественные циклы в ЭКО. Это говорит о важности показателей овариального ответа и лучший из них в настоящее время – АМГ. АМГ, согласно исследованиям является более точным показателем овариального резерва, чем ЧАФ, базальные уровни ФСГ и ингибина В. АМГ и синдром гиперстимуляции яичников Уровень АМГ может быть важным прогностическим фактором, определяющим вероятность развития такого грозного осложнения овариальной стимуляции, как СГЯ. Было показано, что у пациенток с уровнем АМГ выше 7 нг/мл отмечается крайне высокая частота СГЯ и именно у этой группы пациенток возникает необходимость прекращать стимуляцию или замораживать все эмбрионы в виду развития СГЯ тяжелой степени. Было определено, что пороговым значением для риска развития СГЯ является уровень АМГ выше 3,36 нг/мл. При включении в логистический регрессионный анализ выяснилось, что уровень АМГ может предсказывать возможность развития СГЯ более достоверно, чем возраст пациентки и ростовесовой индекс. Уровень эстрадиола на день назначения овуляторной дозы ХГЧ тоже имеет клиническое назначение, но имеет ограниченное значение в плане профилактики данного осложнения . Измерение АМГ может служить важным фактором в подборе дозы ФСГ у пациенток с риском СГЯ. La Marca A. и др.» АМГ измеренный на любой день менструального цикла строго предсказывает ответ яичников на овариальную стимуляцию», Hum.Re pr. (2007), т. 22 (3), стр. 766-71, Lee T. и др. «АМГ и уровень эстрадиола как факторы предсказывающие вероятность СГЯ в ВРТ», Hum.Repr. (2008) т. 23 (1), стр. 160-7 АМГ и синдром поликистозных яичников Многие исследования показывают, что при СПКЯ уровень АМГ в крови повышен в 2-3 раза. Также показано, что уровень АМГ в крови положительно коррелирует с такими гормональными маркерами наличия СПКЯ как уровни тестостерона, андростендиона и число антральных фолликулов. Было показано, что у пациенток с СПКЯ измерение уровня АМГ может заменить ультразвуковой подсчет числа фолликулов. Это важно у тех пациенток, у которых сложно произвести ультразвуковое обследование яичников, например при ожирении. Увеличение в уровне АМГ наблюдается у пациенток с СПКЯ до наступления менархе, а также у дочерей пациенток с этим синдромом. У пациенток с СПКЯ менопауза наступает позже на 1-2 года, чем в среднем по популяции Cook C. и др. Fertil Steril. (2002), т.77(1), стр.141-6, Pigny P. и др. JCEM (2003); т.88(12) стр.595762, Pellatt L и др. JCEM (2007) т.92(1): стр. 240-5 Piltonen T и др., Hum Reprod. 2005 т. 20(7) стр..1820-6. Уменьшенный уровень АМГ и повреждение в когорте овариальных фолликулов у пациенток с минимальным и умеренным эндометриозом. Lemos N., Arbo E., Scalco R. с соавт. Fertility and Sterility, т.89, стр.10641068, 2008 Эти данные совпадают с полученными в работе Курило Л. Ф., Михалева Л. М., Адамян Л. В. с соавт. Количественный анализ состава фолликулов яичника при эндометриозе Проблемы Репродукции, т.12, №3, стр. 34-36, 2006 АМГ и нервная анорексия и гипоталамическая аменоррея Нервная анорексия – это серьезное заболевание, которое заключается в частичном или полном отказе от пищи, что приводит к резкому уменьшению веса тела, нарушениям в эндокринной системе и к аменореи. Несмотря на то, что большой части пациенток удается с помощью психотропных препаратов и психологического воздействия вернуть к полноценному питанию, аменорея и нарушения менструального цикла могут наблюдаться в течение многих лет, после того как вес пришел в норму. Уровень АМГ может определять вероятность восстановления функции яичников. Гипоталамическая аменорея – уровень АМГ в пределах нормы, что позволяет производить дифференциальный диагноз с СПКЯ. Синдром преждевременного истощения яичников Преждевременное истощение яичников (ПИЯ) – это состояние сопровождающейся аменорреей более 6 месяцев у пациенток младше 40 лет и уровнем ФСГ более 30 мЕд/л. ПИЯ гетерогенное заболевание, однако, если при биопсии яичников было найдено 5 фолликулов и менее, то в этом случае у большинства пациенток АМГ в крови не определялся. Massin N. И др. Mol.Cell.Endocr. (2008) т. 282, стр. 95-100 АМГ лучше чем возраст предсказывает вероятность аменореи после применения химиотерапии (циклофосфамид, метотрексат, 5-фторурацил) у пациенток с раком молочной железы. Anderson R., Cameron D. «Измерение АМГ может предсказывать долговременную функцию яичников и костную массу у пациенток после химиотерапии с ранним раком молочной железы», JCEM, т. 96(5), стр. 1336-43, 2011 Влияние различных схем химиотерапии на уровень АМГ у пациенток с лимфомами. ABVD – адриамицин, блеомицин, винбластин, дакарбазин Non ABVD – схемы включающие циклофосфамид Decanter C. и др. «Исследование АМГ у молодых женщин поучивавших химиотерапию для лечения лимфом: предварительные результаты», RBM online, т. 20, стр. 280-5, 2009 Влияние лекарственных препаратов на уровень АМГ Уровень АМГ не менялся у здоровых женщин и у пациенток с СПКЯ после 6 месяцев приема пероральных контрацептивов. В то же время объем яичников, общее число фолликулов, уровни ФСГ, ЛГ, эстрадиола и тестостерона уменьшались статистически достоверно. Назначение метформина в течение 6 месяцев пациенткам с СПКЯ приводило к статистически значимому снижению АМГ. Также снижались объем яичников и число антральных фолликулов. После двух недель назначения препаратов агониста люлиберина уровень АМГ повышался на 32%, тогда как уровни ингибина В, эстрадиола, ФСГ и ЛГ снизились на 40-50%. В то же время объем яичников и число антральных фолликулов осталось неизменным. При длительном назначении агонистов у пациенток с эндометриозом (более 4-8 недель) уровни ФСГ и ЛГ падают на 50% и более 200%, соответственно. Тогда как уровень АМГ остается неизменным. Во время овариальной стимуляции уровень АМГ снижается (на 40-50%) параллельно с увеличением уровня эстрадиола. В лютеиновую фазу цикла по сравнению с днем назначения ХГЧ, на четвертый день уровень АМГ падает в среднем на 64%, после чего повышается на 82% на восьмой день после назначения овуляторной дозы ХГЧ. Единственным препаратом, применяемым для повышения уровня АМГ у пациенток с плохим ответом на овариальную стимуляцию является ДГЕАС. Somunkiran A и др. EJ O G R B (2007) т.134 стр.196-201, Piltonen T, и др. Hum Reprod (2005) т.20 стр.1820-6, Jayaprakasan K и др. Hum Reprod (2008) т.23 стр. 2577-83, Mohamed K и др. Fertil Steril (2006) т. 86 стр. 1515-7, Fanchin R и др. Hum Reprod (2003) т.18, стр. 328-32, Fanchin R и др. Hum Reprod (2005) т. 20, стр.747-51, Gleicher N. и др. (2010) RBM online, т. 20, стр. 360-5 Увеличение уровня АМГ у пациенток с уменьшенным овариальным резервом после 75 мг ДГЕАС в течение 30-120 дней. Gleicher N. и др. «Улучшение показателей уменьшенного овариального резерва после назначения ДГЕАС», RBM online, т. 20, стр. 360-5, 2010 Возраст 33,4+3,7 (26-41 лет) АМГ 2,7+1,8 (0,1-11,2 нг/мл) Баз.ФСГ 7,1 + 2,2 (1,4-13 мЕд/Л) Возраст 34,7+4,4 (24-45 лет) АМГ 2,8+2,4 (0,01-11,3 нг/мл) Баз.ФСГ 9,1 + 4,2 (1,0-25 мЕд/Л) Минимальные показатели АМГ, при которых возможно наступление беременности. При применении естественного цикла ЭКО нам удалось получить беременность при уровне АМГ – 0,15 нг/мл. Это совпадает с данными Lamazou F. и др., которые не нашли корреляции между уровнем АМГ и частотой наступления беременности у пациенток 21-38 лет. В практике лечения бесплодия мы наблюдали прогрессирующую беременность, у пациентки 40 лет с неопределяемым в крови уровнем АМГ. Это совпадает с данными Fraisse T. и др., которые также наблюдали беременности и роды у пациенток с нулевыми значениями уровня АМГ. Lamazou F. и др. J.Gyn.Obs.Biol.Repr.,(2011) т.40, стр. 205-10, Fraisse T. и др. Fertil.Steril. (2008), т. 89, стр.723. Роль АМГ в норме и при различных гинекологических заболеваниях Боярский К.Ю., Гайдуков С.Н., Машкова Е.А. Журнал акушерства и женских болезней т. 58, № 3, 2009 Выводы АМГ – лучший показатель овариального резерва, не зависит от дня менструального цикла, может быть измерен при использовании оральных контрацептивов и препаратов агонистов ЛГРГ. Может быть использован при диагностики ПИЯ, СПКЯ, прогнозировании наступления естественной менопаузы, нервной анорексии, гипоталамической аменореи, гранулезо-клеточных опухолей яичников. Может быть применен для прогноза сохранения функции яичников при лучевой терапии, химиотерапии, резекции яичников. При использовании ВРТ АМГ может применятся для прогноза плохого и чрезмерного ответа на овариальную стимуляцию и влиять на выбор оптимальной схемы. Однако как и другие показатели овариального резерва АМГ не является точным прогностическим фактором для частоты наступления беременности. Рутинное применение АМГ может значительно обогатить арсенал врача работающего в области репродукции человека. СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ! МОЙ САЙТ: WWW.MYIVF.SPB.RU [email protected]