Особенности лечения спонтанного разрыва

МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского,
Хирургическое торакальное отделение,
руководитель профессор В.С. Мазурин
Особенности лечения
спонтанного разрыва
пищевода
В.С. Мазурин, М.И. Прищепо, А.А. Харькин,
П.А. Кригер, А.В. Фролов, А.Г. Титов.
Синдром Бурхаве




Своевременная диагностика представляет
большие трудности ввиду его редкости,
разнообразия клинической картины и
неосведомленности большинства врачей.
По данным А.Н. Погодиной и М.М. Абакумова из
522 больных с повреждениями пищевода у 8,4%
были спонтанные разрывы.
По нашим наблюдениям за 20 лет доля
спонтанных разрывов составила 35,6% (26) из 73
больных с повреждениями пищевода.
Отмечается увеличение частоты спонтанного
разрыва пищевода (за последние 6 лет 16
случаев).
Синдром Бурхаве
За 2006-2013г. проводилось лечение 16 больным.
 Мужчин - 13, женщин - 3, средний возраст 51,4 года.
 Локализация: в 15 случаях в наддиафрагмальном и
ретроперикардиальном сегментах пищевода, чаще
левая боковая и задняя стенки.
У 1 больного - бронхиальный сегмент по правой стенке.

Клинические симптомы


Во всех случаях клиника СРП развивалась на фоне
рвоты, однако лишь у 2-х (12,5%) больных после
переедания на фоне алкогольного опьянения.
Причиной рвоты в остальных наблюдениях были:
пищевая токсикоинфекция (4), язвенный
пилородуоденальный стеноз (3), гангренозный
холецистит (1), острый панкреатит (4), желудочнокишечное кровотечение (1), рак поджелудочной
железы (1). Во всех этих случаях сочетание СРП и
острых хирургических заболеваний приводило к
задержке диагностики.
Диагностика




Первичная диагностика осуществлялась в ЛПУ Московской
области. Выявить СРП в первые сутки удалось только в 2-х
случаях (12,5%), у остальных больных диагноз установлен
в сроки от 3 до 23 суток от начала заболевания.
6 больным был предположен диагноз перфоративной язвы
желудка или 12-перстной кишки; в 2 случаях из них
выполнялась лапароскопия, в 4-х - лапаротомия, после
которых правильный диагноз был установлен лишь у 1
пациента с безуспешной попыткой ушивания.
В 1 случае СРП выявлен как случайная находка при
резекции желудка по поводу ЖКК, произведенное
ушивание разрыва так же неэффективно.
Еще 5 больных длительно лечились в терапевтических
отделениях с диагнозами: острый инфаркт миокарда;
ТЭЛА; пневмония, осложненная эмпиемой плевры.
Рентгенологическая диагностика разрыва
пищевода


Затекание контрастного вещества за пределы
пищеводной стенки выявлено у всех больных
Протяженность разрыва оценить трудно,
поскольку контраст вытекает через нижний
край дефекта
Эндоскопическая диагностика
 ЭГДС выполнялась всем
больным после дренирования
плевральной полости.
Осложнений не было ни в одном
случае.
 Дефект пищевода выявлен у
всех больных.
 Видимая протяженность
дефекта стенки пищевода при
эндоскопическом исследовании
обычно меньше реального
размера разрыва.
Компьютерная томография
Исследование выполнялось для выявления
локализации и протяженности дефекта пищевода,
протяженности медиастинита и выраженности
плевральных и легочных осложнений
Выбор сроков выполнения операции



4 больных оперированы в экстренном порядке, без
предварительной подготовки, выжил 1 больной
В остальных случаях операцию выполняли в сроки от 2 до 7
суток от поступления после подготовки в реанимационном
отделении. Во всех случаях выполнялось адекватное
дренирование плевральной полости, зондовая декомпрессия
желудка, парентеральное и энтеральное питание через
назодуоденальный зонд.
Критериями готовности к операции являлись купирование
полиорганной недостаточности и уменьшение
воспалительных изменений средостения и плевральных
полостей.
Выбор хирургического доступа
 Операция производилась у 1 больного из
торакотомного доступа, у 12 из лапаротомного,
и у 1 из 2-х доступов (лапаротомия и
торакотомия слева).
 Протяженность разрыва составила от 3 до 7
см, локализация левая или задняя стенка
наддиафрагмального сегмента.
 2 пациента лечились дренированием,
одному из них выполнена холецистэктомия по
поводу гангренозного холецистита.
Техника операции


14 больным (87,5%) произведено ушивание
разрыва пищевода, который располагался по
левой заднебоковой стенке наддиафрагмального
сегмента. Всем больным дефект пищевода
ушивали в продольном направлении и
производили циркулярную фундопликацию по
Ниссену, укрывая зону пищеводных швов.
В 1 случае также выполнена дистальная
резекция желудка, а в 1 обходной ГЭА по поводу
язвенного стеноза.
Осложнения операции



У 2-х больных возник пролежень стенки желудка
дренажем, установленным в средостение. В обоих
случаях производились повторные операции.
У 1 из этих пациентов в дальнейшем развилось
тяжелое ЖКК из области ушивания пищевода, что
потребовало выполнить тораколапаротомию,
прошивание язвенного дефекта пищевода. В
последующем у пациента произошла частичная
эвентрация с формированием толстокишечного
свища. Свищ закрылся лишь после формирования
концевой илеостомы.
У 1 больного развилась перфорация острой язвы
желудка в сальниковую сумку, произведена
релапаротомия, ушивание язвы.
Осложнения операции


Несостоятельность зоны ушивания
разрыва возникла в 2-х случаях (14%)
В обоих случаях дальнейшее лечение
осуществлялось дренированием, больные
погибли на фоне гнойной интоксикации.
Эндоскопическое стентирование для
временного закрытия дефекта

Удалось достигнуть герметизации
пищевода, однако, больная умерла от
полиорганной недостаточности
(диагноз СРП установлен после
остановки кровообращения)
Исходы лечения
 2 больных после дренирования средостения и
плевральных полостей умерли от
полиорганной недостаточности.
 В группе оперированных больных умерли 3
пациентов (21%), все они оперированы без
предварительной подготовки по жизненным
показаниям (картина перитонита).
 Время пребывания в реанимации от 14 дней
до 3 мес., срок госпитализации 2 - 5 мес.
Исходы лечения
 У 3-х больных сформировалась
остаточная полость эмпиемы, которая
ликвидирована в отдаленные сроки после
дренирования.
 В 1 случае развился хронический
остеомиелит грудины и ребер, что
потребовало оперативного лечения в
отдаленные сроки.
Исход лечения
Формирование ложного
дивертикула - 2 больных
ВЫВОДЫ


Только ранняя диагностика
заболевания, рациональная
дифференцированная лечебная
тактика и госпитализация больных в
специализированное отделение (центр)
могут обеспечить благоприятный исход.
После адекватной подготовки
выполнение ушивания пищевода
возможно во всех случаях вне
зависимости от давности разрыва.
ВЫВОДЫ


Операция Ниссена является надежным
способом профилактики
несостоятельности швов при
спонтанном разрыве пищевода.
Критерием возможности ушивания
является степень гнойно-некротических
изменений стенки пищевода и
средостения и общее состояние
больного.
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!