Регионарные методы анальгезии в лечении хронических

Регионарные методы анальгезии в
лечении хронических болевых
синдромов
ГБУ РО ОКОД.
Отделение анестезиологии и реанимации.
Шаброва О.Н., Сомкин С.А., Гущин С.Г.
История альгологии

1879г.- В.К. Анреп открыл обезболивающее действие кокаина

1890г.-немецкий терапевт H.Quincke выполнил первую
люмбальную пункцию у годовалого ребенка в коматозном
состоянии.

1898г.-немецкий хирург A. Bier провел первую спинальную
анестезию с использованием кокаина при резекции коленного
сустава у 11- летнего ребенка.

1905г.- A.Einhorn – открытие новокаина.

1911 г.-Хиршерл (Hirschel), благодаря знанию анатомии
аксиллярной области. произвел блокаду «вслепую», путем
инъекции в зоне сплетения.

1901 г.- два французских врача – F. Cathelin и J. Sicard –
независимо друг от друга провели эпидуральную анестезию.

1949 г. кубинский анестезиолог из Гаваны Martinez Curbelo
впервые успешно провел ЭА с использованием катетера,
помещенного в эпидуральное пространство .

1943 г.- H. Lofgren синтезировал лидокаин, тем самым
открыв новую эру амидных местных анестетиков

1944 г.- E. Tuohy создал иглу, которая широко используется
и в настоящее время при проведении эпидуральной и
спинальной анестезии.

1961г.- Открытие анестезиологом Джоном Боникой в 1961
году в Университете Вашингтона в Сиэтле первой клиники
боли.

1963 г. -был синтезирован бупивакаин.

1972 г. -K. Pert и S. Snider – исследователи из университета
г. Балтиморa – открыли опиатные рецепторы в нервной
системе, что стало важным шагом в борьбе против боли.

1979 г.- М. Behar применил эпидуральное введение морфина
для лечения хронической боли
Джон Боника
1961г.-открытие
первой в мире
мультидисциплинарной
клиники боли

Лекарственные препараты для
регионарной анестезии
Местные анестетики
- Эфирные ( прокаин (новокаин),
тетракаин)
- Амидные ( лидокаин, бупивакаин,
ропивакаин)
 Глюкокортикостероиды
 Наркотические анальгетики

Местные анестетики
Это химические вещества,которые при
местном применении вызывают преходящую
ограниченную блокаду проведения
возбуждения.
Местные анестетики могут блокировать:
- Периферические рецепторы
- Проведение по периферическим нервам
- Проведение по спинномозговым узлам и
- Спинному мозгу

Механизм действия МА
Основан на блокировке натриевого насоса
нервной клетки.
В покое нейрон поддерживает отрицательный (70мВ) внутриклеточный потенциал. Этот
градиент поддерживает работа Na+-K+помпы. Во время электрического
возбуждения происходит деполяризация и
входящий поток катионов изменяет
мембранный потенциал до +35 мВ. По аксону
распространяется потенциал действия.
Молекула местного анестетика проникает через
мембрану клетки и блокирует Na+ канал ,
распространение потенциала действия
прекращается , а передача сигнала вдоль
нервного волокна блокируется.

Токсическое действие местных
анестетиков
Нейротоксичность
-Судороги
-Головокружение
-Нистагм
-Двоение в глазах
 Кардиотоксичность
-проаритмогенное действие, приводящее к
фибрилляции желудочков.

Бупивакаин> ропивакаин> лидокаин
Системная токсичность МА проявляется при их
высокой плазменной концентрации .
Лечение

Реанимационные мероприятия

Внутривенное введение 20% жировой
эмульсии 1-3 мл\кг учитывая высокую
липофильность МА.
Глюкокортикоиды


Оказывают неспецифическое
противовоспалительное и
мембраностабилизирующее действие.
Интратекально или эпидурально вводят
-
МЕТИЛПРЕДНИЗОЛОН (ДЕПО-МЕДРОЛ)
БЕТАМЕТАЗОН ( ДИПРОСПАН)
Показания к введению ГКС
эпидурально

Корешковые боли

Невропатическая боль, связанная со
сдавлением нервных стволов или
спинного мозга опухолью
Наркотические
анальгетики


Природные, получаемые из азиатского мака- ОПИАТЫ
Синтетические, действующие через опиатные рецепторыОПИОИДЫ
Наркотические анальгетики

Гидрофильные
МОРФИН
Переносится током жидкости
рострально на значительное
расстояние от места
инъекции и может достигать
IV желудочка мозга, в
каудальной части которого
находится дыхательный
центр
Длительный эффект, но
депрессия дыхания, зуд,
тошнота и т.д.

Липофильные
ФЕНТАНИЛ
МЕТАДОН
Быстро поступает в СМЖ,
быстро метаболизируется,
поглощаясь липидными
структурами СМ. Это не
позволяет анальгетику
удалиться от места
введения
Короткая продолжительность
действия
Механизм действия опиатов
Наркотические анальгетики- это пептиды, которые обратимо
связываются с опиоидными рецепторами
(мю-, дельта-,и каппа-)
Эти рецепторы расположены во всех воспринимающих и
модулирующих ноцицептивных структурах центральной и
периферической нервной системы, но самая большая их
плотность наблюдается в крайней зоне и желатинозной
субстанции заднего рога спинного мозга.
Стимуляция мю- рецепторов вызывает
 Анальгезию
 Эйфорию
 Миоз
 Угнетение дыхания
 Угнетение кашлевого рефлекса
 Запор
 Зависимость
Стимуляция дельта- и каппа-R
вызывает анальгезию.
Противопоказания к назначению
наркотических анальгетиков

Абсолютные
- Аллергия на препараты
- Паралитическая кишечная непроходимость
- Гипоксия и киперкапния

Относительные
- Тяжелые ХОЗЛ и бронхиальная астма
- Прием ингибиторов МАО
- Беременность и кормление грудью
- Синдром апное во сне.
Преимущества НА перед
местными анастетиками.

Обезболивание без моторного блока
и блокады симпатической нервной
системы.

Длительность анальгезии НА
больше, чем в 2 раза превышает
длительность анальгезии
бупивакаином.
Преимущества спинального и
эпидурального введения НА
за счет селективной активации спинальных рецепторов опиатов

Меньше доза препарата
( при эпидуральном введении 5-10 мг морфина,
при интратекальном- 0,5-2 мг)

Больше продолжительность
обезболивания- 16 часов
(при рутинном введении опиатов 3-6 ч)
Эквианальгетические дозы
опиоидов в зависимости от пути
введения.
Энтеральный
 Парентеральный
 Эпидуральный
 Спинальный

1:1
1:3
1:30
1:300
Отрицательное воздействие
интратекального и
эпидурального введения
опиоидов. ( Reiz , 1979г.)
Зуд-15%
 Задержка мочевыделения-15%
 Тошнота и рвота ( связано, видимо,
с ростральной миграцией
препарата)
 Расстройства дыхания

Регионарная анальгезия.
Область применения.

Онкология ( IV ступень ВОЗ )
- боли, связанные с прогрессированием заболевания
- боли, связанные с лечением онкозаболевания
( послеоперационный болевой синдром, ХБС после
радиотерапии)

Неврология
- миофасциальный болевой синдром,
-корешковый болевой синдром,
- болевой синдром при фораминальном стенозе, при
спондилолистезе

Ревматология
- несистемная РПОМТ –ревматологическая патология
околосуставных мягких тканей
Виды регионарной анестезии
( анальгезии)





Блокады нервов и нервных
сплетений
Спинальная анестезия
Эпидуральная анестезия
Каудальная анестезия
Паравертебральная
анестезия
Эпидуральная анестезия
Осложнения

Прокол ТМО

Повреждение сосудов ( образование перидуральной
гематомы 1:150т., на фоне антикоагулянтной терапии 1:1-10т. )

Падение АД

Задержка мочи

Образование перидурального абсцесса (1:20 т.)
Паравертебральная анестезия
Грудная паравертебральная
анестезия
Каудальная анестезия
Спинальная анестезия
Методы продленной
регионарной анестезии

Туннелированный катетер- обычный
эпидуральный катетер, наружная часть которого
на несколько сантиметров проведена под кожей.

Эпидуральный (спинальный) порт.
Использование порта сводит любую инъекцию к простой
подкожной инъекции.

Установка помпы.
Катетер, установленный в эпидуральное или субдуральное
пространство, соединяют с насосом, расположенным вне тела больного
и заправленным анальгетиком.
Нейроабляция
Химическая или физическая деструкция нерва с
целью длительной или постоянной блокады
нервной передачи

Центральная



эпидуральная
субарахноидальная
Периферическая


солнечного сплетения
чревного сплетения
Условия выполнения
нейроабляции

Следует убедиться, что боль купировалась
после диагностической блокады местными
анастетиками

Болевая зона должна быть локализованной

Нейролизис следует рассматривать как
необратимую процедуру и прибегать к ней,
когда исчерпаны все остальные способы
лечения болевого синдрома.
Препараты для нейролизиса
(Mulroy M.F.,2003)
Препарат
Место введения
Особенности использования
Этанол (абсолютный,
96%, 50%)
Черепные нервы
Чревное сплетение
Боль во время инъекции
риск неврита, двигательная блокада периферических
нервов
Эпидуральное и
интратекальное введение
Оптимальный эффект и продолжительность
действияпри висцеральных болях у инкурабельных
больных
Периферические нервы
Необходима предварительная анестезия местными
анестетиками
Трудности при смешивании готовых растворов,
обладает менее выраженным и продолжительным
действием, чем этанол.
Фенол: 6-8% водный
раствор
5-10% раствор в
глицерине, 6-12%
раствор в
рентгеноконтрастном
веществе.
Эпидуральное и
интратекальное введение
Корешковые болевые синдромы

грыжей диска, с явлениями радикулопатии, считается смещение
компонентов диска за пределы нормальных границ, что
приводит к развитию болей, или чувствительным расстройствам
в соответствующих дерматомах, слабости в соответствующих
миотомах.
Патогенез вертеброгенных
болевых синдромов
Перечислите рассмотренные вопросы
 Опишите практические работы
 Запросите результаты практикума


В большинстве случаев (86%) поясничнокрестцовые боли обусловлены дискорадикулярным
конфликтом. А грыжи диска рассматриваются как
основная причина выраженного болевого синдрома
(Hurri H., Karppinen J., 2004)

Сдавление спинального корешка грыжей диска и
развитие интрарадикулярного отека способствует
возникновению выраженных вертеброгенных
болей. При хронической компрессии в
соединительной ткани корешка возникает
гиперплазия периневрия
Малоинвазивные
манипуляции

Применение консервативного лечения и малоинвазивных методик
обеспечивает функциональное улучшение у большинства пациентов с
дискогенной радикулопатией (класс рекомендаций В).

Эпидуральное введение кортикостероидов рекомендовано для лечения
пациентов с дискогенной радикулопатией, показана высокая
эффективность в кратковременном (2-4 нед) прогнозе ( класс
рекомендаций А), данные по 12-месячной эффективности отсутствуют,
не определена оптимальная частота и количество инъекций,
отсутствуют убедительные данные по сравнению эффективности и
безопасности различных методик блокад (каудальной,
трансфораминальной или интерламинарнарной).

Проведение с эпидуральных блокад рентгеноконтрастированием
повышает точность и аккуратность данных манипуляций
(уровень А).

Прогноз при выполнении эпидуральных блокад определяется не типом
грыж, а степенью корешковой компрессии, и эта манипуляция менее
эффективна при высоких степенях компрессии корешковых структур
Работа кабинета лечебных
блокад ( с мая 2015г)
Блокада языкоглоточного нерва
Эпидуральная блокада (поясничная)
2
4
5
8
29
Туннелирование эпидурального катетера
3
Блокада седалищного нерва
7
Блокада плечевого сплетения по Соколовскому
3
3
64
Шейная паравертебральная блокада
Грудная паравертебральная блокада
Поясничная паравертебральная блокада
Введение опиатов в эпидуральное пространство
ВСЕГО
Клинический пример
Пациентка Н, 45г., на протяжении последих 2-х лет страдает от
болей в пояснице с иррадиацией в ногу (интенсивность болей
периодически до 9 -10 баллов по 10-бальной оценочной шкале).
Последние 6 месяцев беспокоит недержание мочи, больной
сложно удержать равновесие- выраженный сколиоз.
На МРТ поясничного отдела позвоночника- нестабильность
сегмента L5-S1,грыжа диска L4-5, секвестрированная грыжа
диска L5-S1,
Лечилась у невролога без видимого эффекта, консультирована у
хирурга- от оперативного лечения отказалась. Больная получила
2-ю группу инвалидности.
Было выполнено 2 эпидуральные блокады с дипроспаном 7 мг с
интервалом 3 недели . Болевой синдром уменьшился до 1-2
баллов , исчезло недержание мочи, нарушение равновесия,
уменьшился сколиоз.
МРТ поясничного отдела
позвоночника
Спасибо
за
внимание!
Эффективность эпидурального
введения стероидов при
синдроме поясничных болей
(Lefkowitz M., 2002)
Причины болей в пояснице
Эффективность введения стеродов
Разрыв фиброзного кольца
Ускоряет выздоровление
Хронические дегенеративные
процессы в люмбосакральном
отделе позвоночника
Временное улучшение
Поясничные боли без
неврологической симптоматики
Временное улучшение
Поясничные боли, обусловленные
раздражением нервных корешков
Терапевтическое действие
Спондилолиз
Спондилолистез
Фасеточный синдром
Сколиоз
Анкилозирующий спондилез
Стеноз позвоночного канала
Функциональные поясничные
боли
Неэффективно
Терапевтическое действие в тех
случаях, когда в процесс
вовлечены нервные корешки
Эффект отмечается только при
введении стероидов
непосредственно в фасеточный
сустав
Терапевтическое действие в
случае ущемления нервных
корешков
Неэффективно
Временное улучшение
Неэффективно