Бронхиальная астма для пожилых

Бронхиальная астма у лиц
пожилого и старческого возраста
Алла Федоровна Колпакова
д. м. н. , профессор
кафедры поликлинической терапии,
семейной медицины и ЗОЖ с курсом ПО
Красноярский государственный
медицинский университет имени
профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого
План лекции
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Влияние возраста на органы дыхания.
Этиология, патогенез, диагностика бронхиальной астмы
(БА)у лиц пожилого и старческого возраста
Дифференциальная диагностика
Особенности клинического течения бронхиальной
астмы у лиц пожилого и старческого возраста.
Сопутствующие заболевания и лекарственные
препараты для их лечения, которые могут ухудшать
течение БА у больных пожилого и старческого возраста.
Принципы лечения БА у пожилых
Проблемы, возникающие у пожилых больных
длительно, страдающих бронхиальной астмой
Влияние возраста на органы
дыхания
Неминуемые процессы старения
человека сопровождаются ограничением
функциональных резервов всех органов и
систем, в том числе и аппарата внешнего
дыхания.
Изменения касаются костно-мышечного
скелета грудной клетки, воздухоносных
путей, легочной паренхимы.
«Сенильное легкое»
Основные инволютивные изменения в легких, имеющие
наибольшее клиническое значение, представлены
следующими проявлениями:
• нарушение — уменьшение количества
эластических волокон;
• нарушение мукоцилиарного клиренса;
• увеличение количества слизистых и уменьшение
реснитчатых клеток;
• снижение активности сурфактанта;
• ухудшение бронхиальной проходимости;
• увеличение остаточного объема легких;
• уменьшение альвеолярно-капиллярной поверхности;
• снижение физиологического ответа на гипоксию;
• снижение активности альвеолярных макрофагов и
нейтрофилов;
• повышение микробной колонизации слизистых оболочек
дыхательных путей
Диагностика поздней БА
• Лица пожилого возраста являются теми
пациентами, у которых диагноз
БА долго не устанавливается или, наоборот,
устанавливается ошибочно. У большей части
больных БА как правило, отсутствуют типичные
приступы удушья, заболевание клинически
проявляется эпизодами дыхательного
дискомфорта, одышкой смешанного характера,
постоянным затруднением дыхания с удлиненным
выдохом и приступообразным кашлем.
• Редко встречаются атопические формы
заболевания. У пожилых больных БА возрастает
роль ваготонии: преобладания у них отечного
механизма нарушения бронхиальной
проходимости, хотя и роль бронхоспазма у этой
категории больных остается значительной.
• .
Диагностика
Для установления диагноза БА у пожилых
пациентов наибольшее значение имеют жалобы
(кашель, как правило, пароксизмальный,
приступы удушья и/или свистящее дыхание).
Часто астма у пожилых дебютирует после
перенесенной острой респираторной инфекции,
пневмонии.
Атопия не является определяющей в
возникновении БА у пожилых, тем не менее,
врачу следует собрать сведения обо всех
сопутствующих заболеваниях аллергического и
неаллергического генеза, таких как атопический
дерматит, отек Квинке, рецидивирующая
крапивница, экзема, риносинусопатия, полипозы
различной локализации, наличие БА у
родственников.
Диагностика (продолжение)
Для исключения медикаментозно индуцированной
бронхообструкции необходимо определить, какие
лекарственные препараты принимал больной в
последнее время.
Наличие бронхиальной обструкции и степень ее
вариабельности уточняют при исследовании функции
внешнего дыхания. Диагностически значимым принято
считать прирост объема форсированного выдоха за
первую секунду на 12% и пиковой скорости выдоха – на
15% от исходных показателей.
Пожилые пациенты не всегда могут корректно выполнить
подобные исследования с первого раза, а некоторые из
них вообще не в состоянии осуществить
рекомендуемые дыхательные мероприятия.
В этих случаях целесообразно оценить эффективность
краткосрочной симптоматической (бронхолитики) и
продленной патогенетической (глюкокортикостероиды)
терапии.
Возможные причины гиподиагностики БА в
пожилом и старческом возрасте
Больной
Врач
Депрессия
Социальная изоляция
Нарушения памяти и
интеллекта
Восприятие симптомов
астмы
как признака старения
Сопутствующие
заболевания
Снижение восприятия
одышки и
бронхоконстрикции
Неправильное представление о
том, что астма не начинается в
пожилом и старческом возрасте
Восприятие симптомов астмы
как проявления старения
больного
Недооценка одышки из-за
ограничения физической активности
пациента
Сопутствующие заболевания
Трудности исследования функции
легких
Дифференциальная диагностика
Причиной приступообразного кашля и удушья у
пожилых может стать трахеобронхиальная
дискинезия, или функциональный экспираторный
стеноз трахеи – синдром, характеризующийся
патологической растяжимостью и слабостью
мембранозной стенки трахеи с ее
пролабированием в просвет трахеи и частичным
или полным перекрытием (экспираторный
коллапс). Кашель и удушье при этом чаще
возникают при смехе, громкой речи.
Несоответствие жалоб и физических данных,
отсутствие эффекта пробной терапии
бронхоспазмолитиками и ГКС, патологическая
подвижность мембранозной стенки трахеи при
трахеоскопии позволяют уточнить диагноз.
Дифференциальная диагностика впервые
возникшей БА у лиц пожилого возраста
В пожилом возрасте в значительной степени стирается грань
между БА и ХОБЛ. В этом случае проводится пробный курс
лечения (1-3 недели) ГКС в дозе 30-40 мг/сут в пересчете на
преднизолон. При БА значительно улучшаются самочувствие и
состояние больного, скоростные показатели спирометрии,
снижается потребность в бронхолитиках. Больному подбирают
базисную терапию, в основе которой должны быть ИГКС.
При проведении дифференциального диагноза БА со стенозом
верхних дыхательных путей - характерны стридорозное
дыхание, увеличение аэродинамического сопротивления в фазу
вдоха, специфические для внегрудной обструкции изменения
петли поток-объем. При этом отсутствуют клинические,
лабораторные и инструментальные признаки истинной
бронхиальной обструкции. Нужна консультация
оториноларинголога.
Дифференциальная диагностика (продолжение)
В дифференциальном ряду как причину пароксизмального
кашля и преходящей бронхообструкции следует
рассматривать гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь
(ГЭРБ), особенно у пожилых, так как это заболевание, как
и многие другие, связано с возрастом.
При подозрении на связь кашля и бронхоспазма с рефлюксэзофагитом показаны эндоскопическое исследование,
проведение суточной рН-метрии и манометрии пищевода
параллельно с мониторированием бронхиальной
проходимости методом пикфлоуметрии.
Адекватное лечение ГЭРБ может привести к полному
регрессу или значительному уменьшению всех ее
проявлений, включая и бронхолегочные.
Дифференциальная диагностика (продолжение)
Пожилые люди особенно подвержены эпизодам
свистящих хрипов, одышки и кашля, причиной
которых может быть левожелудочковая
недостаточность (так называемая сердечная астма).
Усиление этих симптомов по ночам и при физической
нагрузке может привести к еще большей
диагностической путанице, и диагноз БА долго не
устанавливается.
Это ведет к отсутствию адекватного лечения и отсюда
— к развитию ремоделирования стенки бронхов,
более выраженным нарушениям бронхиальной
проходимости и большей частоте встречаемости
среднетяжелого и тяжелого течения БА у лиц
пожилого и старческого возраста
Одной из важнейших особенностей клинической картины
БА и ХОБЛ у лиц пожилого и старческого возраста
является так называемая мультиморбидность, т.е. наличие
у большинства из них от 4 до 6 заболеваний (сердечнососудистая патология, сахарный диабет, остеопороз,
заболевания желудочно-кишечного тракта, урологическая
патология).
Нередко у больных гериатрического возраста при обострении
БА быстро развивается декомпенсация сердечной
деятельности, что, в свою очередь, усугубляет нарушение
функции внешнего дыхания, поддерживает тяжелое течение
заболевания. Следует отметить манифестацию или усиление
выраженности депрессий на фоне обострения ИБС или
гипертонической болезни.
Тактика ведения пожилого больного БА:
тщательный контроль бронхиальной обструкции,
реабилитационные, образовательные
мероприятия.
• Характерной особенностью течения БА у лиц
пожилого и старческого возраста является
выраженная гиперреактивность бронхов на
неспецифические раздражители: резкие
запахи, холодный воздух, изменение
метеоусловий.
• Длительное воздействие распыленных в
воздухе вредных веществ, воздействие
табачного дыма приводят к развитию бронхита
и эмфиземы, формированию хронической
обструктивной болезни легких (ХОБЛ), но не
следует забывать, и это становится очевидным
в настоящее время, что у лиц пожилого
возраста ХОБЛ может сочетаться с БА.
Сопутствующие заболевания и лекарственные препараты для
их лечения, которые могут ухудшать течение БА у больных
пожилого и старческого возраста
Заболевания
Препараты
Артериальная
гипертензия и
b-Блокаторы,
ингибиторы
ангиотензинпревраща
ющего фермента
Топические bблокаторы (тимолол)
Глаукома
Заболевания
позвоночника и
суставов
Нестероидные
противовоспалительны
е препараты
Изменения фармакокинетики лекарств
У пожилых больных всасывание большинства антибактериальных
средств не изменяется. Возрастное снижение мезентериального
кровотока может приводить к умеренному уменьшению скорости, но
не степени всасывания лекарств.
Распределение. У пожилых больных уменьшается объем распределения
водорастворимых лекарств, что сопровождается некоторым
повышением их концентраций в крови. Объем распределения
жирорастворимых соединений увеличивается. В отношении
антибактериальных средств изменение объема распределения
лекарств не имеет реального клинического значения.
Метаболизм. Уровень метаболизма лекарств в печени снижается с
возрастом в результате уменьшения печеночного кровотока и
активности микросомальных ферментов. Это приводит к повышению
сывороточных концентраций тех антибактериальных средств, которые
в основном (>50%) метаболизируют в печени или выводятся с желчью
(цефоперазон, доксициклин, клиндамицин, хлорамфеникол,
пефлоксацин, макролиды, изониазид, этионамид, пиразинамид,
рифампицин).
Изменения фармакокинетики лекарств
(продолжение)
Выведение. Большинство антибактериальных
препаратов выводится почками. В связи с тем, что с
возрастом снижается уровень клубочковой
фильтрации (к 65 годам примерно в 2 раза),
экскреция многих лекарственных средств у больных
пожилого возраста замедляется, что приводит к
увеличению их концентраций в крови. У пожилых
желательно корректировать дозы
антибактериальных препаратов, имеющих
преимущественно почечный путь элиминации, в
зависимости от величины клубочковой фильтрации,
особенно потенциально токсичных лекарств, таких
как аминогликозиды, ванкомицин, карбенициллин,
тетрациклин.
Кардиотоксическое действие
Практические рекомендации
1. Бронхолитик больному БА пожилого и старческого возраста
должен подбираться индивидуально с учетом ведущего
компонента бронхиальной обструкции.
2. Пожилых больных необходимо обучать правильной технике
применения дозированных ингаляторов и закреплять эти
знания в последующем при посещении ими врача. Учитывая,
что пациенты гериатрического возраста не могут
синхронизировать вдох с активацией препарата, все ингаляции
необходимо проводить с использованием спейсера.
3. У больных бронхиальной астмой пожилого и старческого
возраста, особенно при сочетании БА с ИБС, не следует
применять для планового лечения b2-агонисты вследствие их
кардиотоксического и аритмогенного действия. При обострении
бронхиальной астмы использование их следует также
ограничить только для однократного купирования единичных
приступов удушья.
Комбинированный препарат "Беродуал", обладающий меньшим
аритмогенным эффектом и более пролонгированным
действием по сравнению с b2-агонистами. Следует считать, что
беродуал является оптимальным ингаляционным
бронходилататором для больных БА пожилого и старческого
возраста.
В случаях сочетания БА с тяжелым течением ИБС или при
обострении ИБС (острый коронарный синдром, инфакрт
миокарда) рационально использовать холиноблокаторы.
Применение беродуала эффективно в сочетании с
ингаляционными глюкокортикостероидами, которые обладают
противовоспалительным действием, в том числе и
противоотечным, и потенцируют действие бронхолитиков.
Сочетая применение у гериатрических больных БА беродуала и
ИГКС можно воздействовать на все 3 компонента
бронхообструктивного синдрома: адренергический,
холинергический и отечный.
Техника применения ингалятора
«Легкое дыхание»