Анестезии при лапароскопической цистэктомии у беременных В
advertisement
Анестезии при лапароскопической цистэктомии у беременных В. С. Саркисов ВМедА им. С.М. Кирова Актуальность • 2% женщин нуждаются в проведении операции во время беременности • Разнообразные оперативные вмешательства выполняются при любом сроке беременности • Развитие фетальной хирургии приводит к увеличению количества оперативных вмешательств Основные показания к оперативным вмешательствам у беременных, выполняемые в НИИ АГ: • Кисты, опухоли яичников • Некроз миоматозного узла • Злокачественные новообразования • Недостаточность шейки матки • Фетоскопические вмешательства - окклюзия или коагуляция фетоплацентарных структур (хориоангиома, близнецовая трансфузия, «плод без сердца», дискордантность по аномалиям) - переливание лекарств или продуктов крови непосредственно в сосуды плода Особенности: 1. Потенциальное воздействие на плод тератогенных факторов (анестетиков и других препаратов, вводимых периоперационно) 2. Особенности физиологии беременных 3. Риск самопроизвольных абортов, преждевременных родов, задержки внутриутробного развития плода, увеличение перинатальной смертности. Потенциальный риск • Закись азота увеличивает адренергическую импульсацию, вызывает констрикцию сосудов матки и сокращение маточно-плацентарного кровотока • Инактивирует метионин-синтетазу, ингибирует синтез тимидина и ДНК, подавляет деление клеток • В исследованиях на животных приводит к абортам и врожденным аномалиям плодов крыс* • Крупные эпидемиологические исследования не показывают никаких признаков неблагоприятных последствий воздействия закиси азота на организм человека * - Teratology 1988;38:121-7; M.A. Rosen. Anesthesia for fetal procedures and surgery // Yonsei Medical Journal, 2001, Vol. 42, N.6, P. 669-680. Потенциальный риск • Влияние на NMDA-рецепторы (кетамин, закись азота) и ГАМК-рецепторы (бензодиазепины, внутривенные анестетики, ингаляционные анестетики) • Кетамин (>2 мг/кг) в 1-м триместре может вызвать гипертонус матки • В исследованиях на плодах и новорожденных животных воздействия этих препаратов приводит к выраженному апоптозу, нейродегенеративным изменениям. •* ‒ Anesthesiology 2004;101:527-30; Trends in Pharm Sciences 2004;25:135-9 Принципы анестезии у беременной пациентки • Отложить операцию до второго триместра или после родов, если это возможно •Обязателен предоперационный осмотр акушером‒гинекологом • Премедикация с использованием седативных препаратов • Использование антацидных препаратов для профилактики аспирационного синдрома Принципы анестезии у беременной пациентки • По возможности ‒ использование регионарной анестезии • Поддержание смещения матки влево в периоперационном периоде с 20 нед гестации • Контроль и поддержание оксигенации, нормокапнии, нормотензии, нормогликемии • Ингаляционные анестетики менее 2 МАК (профилактика снижения сердечного выброса) Пациентка Ж.: Поступила в НИИ АиГ им. Д.О. Отта с диагнозом: Беременность 15–16 нед. Киста правого яичника (дермоидная) Сопутствующие заболевания – хронический гастрит, хронический пиелонефрит Данные осмотра: Возраст – 23 года Срок беременности – 15–16 нед. Рост – 165 см Вес – 64 кг Риск трудной интубации по Малампати – 1 Риск по шкале ASA – 2 Данные дополнительного обследования: •Общий анализ крови: эритроциты – 9,8 x 1012, гемоглобин – 123 г/л, СОЭ – 17 мм/ч •ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС 78 в мин, без особенностей Особенности данной анестезии: • Положение Тренделенбурга •Карбоксиперитонеум • Вероятно, продолжительная по времени операция (большой объем, сложное строение кисты) • Выполнялся прием Селлика • Вентиляция в режиме VC c объемом вдоха 7 мл/кг массы тела; ЧД 12–14 в режиме нормовентиляции • Продолжительность операции составила 2 ч 15 мин • Ограничение давления в брюшной полости до 10 см вод. ст. • Экстубация трахеи – через 10 мин после окончания операции Послеоперационный период • Токолитическая терапия (Магния сульфат 500 мг в сутки) • Инфузионная терапия • Обезболивание (трамадол однократно) • По данным УЗИ на 4-е сутки после операции: живой плод, развивается нормально. • В течение всего послеоперационного периода состояние пациентки удовлетворительное, жалоб нет • Выписана на 6-ой день в хорошем состоянии Пациентка Б.: Беременность 16–17 нед. Киста левого яичника (дермоидная) Сопутствующие заболевания – хронический гастрит, хронический холецистит Возраст – 29 лет Срок беременности – 16‒17 нед. Рост – 167 см Вес – 76 кг Риск трудной интубации по Малампати – 1 Риск по шкале ASA – 2 Данные дополнительного обследования • Общий анализ крови: эритроциты – 9,5 x 1012, лейкоциты – 3,84 x 10 12, гемоглобин – 126 г/л, СОЭ – 51 мм/ч •УЗИ органов малого таза: элипсовидное образование 11х6 см за маткой • Продолжительность операции 1 ч 5 мин • Ограничение давления в брюшной полости до 10 см вод. ст •Экстубация трахеи – через 5 мин после окончания операции Послеоперационный период • токолитическая, инфузионная терапия и обезболивание аналогичны первому случаю • Выписана на 5-ые сутки Безопасность анестезии • Современные ингаляционные анестетики, опиоиды, внутривенные и местные анестетики безопасны при использовании во время беременности • Гипоксия и гипотензия матери имеет гораздо более серьезные последствия для плода, чем используемые средства для анестезии • Считается, что риск воздействия следов анестетиков на персонал операционных гораздо ниже, чем курение во время беременности или воздействие ионизирующего излучения на беременных сотрудниц отделений радиологии.* • ‒ Science 2000;287:1056-60 Заключение • Анестезиолог может встретиться с необходимостью проведения анестезии у беременной пациентки. • Необходим индивидуальный подход к анестезии в зависимости от типа операции, с учетом особенностей физиологии беременных и с минимизацией риска для плода
