к приказу от 28.12.2015

Приложение №11
к приказу от 28.12.2015 №____
Приложение № 3.1
к Правилам от ___.___.2015 № 708
ОПРОСНЫЙ ЛИСТ
(заполняется клиентом - юридическим
лицом)
1. Наименование
(полное, сокращенное, на
иностранном языке – если
имеется), с указанием
организационно-правовой
формы
2. Основные виды
деятельности
ИНН или КИО
(краткое описание бизнеса, основные производимые товары, оказываемые услуги, и т.д.)
3. Основные регионы
деятельности
4. Сведения
(документы) о
финансовом положении
Отметьте
документы/сведения (не
менее одного по Вашему
выбору), которые Вы
прилагаете к настоящему
Опросному листу. Данный
пункт не заполняется в
случае заполнения п. 5.1.
(например, субъект РФ, муниципальный район или населенный пункт)
Копии годовой бухгалтерской отчетности (бухгалтерский баланс, отчет о
финансовом результате)
Копии годовой (либо квартальной) налоговой декларации с отметками
налогового органа об их принятии или без такой отметки с приложением либо
копии квитанции об отправке заказного письма с описью вложения (при
направлении по почте), либо копии подтверждения отправки на бумажных
носителях (при передаче в электронном виде)
Копия аудиторского заключения на годовой отчет за прошедший год, в
котором подтверждаются достоверность финансовой (бухгалтерской) отчетности
и соответствие порядка ведения бухгалтерского учета законодательству
Российской Федерации
Справка об исполнении налогоплательщиком (плательщиком сборов,
налоговым агентом) обязанности по уплате налогов, сборов, пеней, штрафов,
выданная налоговым органом
Сведения о наличии/отсутствии производства по делу о несостоятельности
(банкротстве), вступивших в силу решений судебных органов о признании
клиента несостоятельным (банкротом), проведения процедур ликвидации
(письмо клиента в произвольной форме)
Сведения о наличии/отсутствии фактов неисполнения клиентом своих
денежных обязательств по причине отсутствия денежных средств на банковских
счетах (письмо клиента в произвольной форме)
Данные о рейтингах, присвоенных международными рейтинговыми
агентствами («Standard & Poor's», «Fitch-Ratings», «Moody's Investors Service» и
другие) и национальными рейтинговыми агентствами (письмо клиента юридического лица в произвольной форме)
4.1. Клиенты, период
деятельности которых не
превышает трех месяцев
со дня их регистрации и не
Показатель
Основные средства
Финансовые
вложения
(краткосрочные и долгосрочные)
Значение, тыс. руб.
позволяет представить
сведения (документы) о
финансовом положении,
указанные в п. 5,
представляют (при
возможности их
представления) следующие
сведения (расшифровки
статей на текущую дату):
Запасы
Дебиторская задолженность
5. Сведения о деловой
репутации
Положительная
(по возможности приложить отзывы в произвольной письменной форме от
деловых партнеров, находящихся на обслуживании в ПАО «БАНК СГБ» и/или от
других кредитных организаций, в которых ранее осуществлялось обслуживание)
Кредиторская задолженность
Денежные средства
Займы и кредиты
отсутствует возможность представления указанных выше сведений
Имеется негативная информация
Отсутствует
6. Численность
7. Фонд оплаты
(ориентировочно)
сотрудников
труда
(на дату заполнения)
8. (Заполняется только клиентом-резидентом) Намеревается ли Ваша организация осуществлять
переводы денежных средств на счета лиц - нерезидентов, не являющихся резидентами Республики
ДА
Беларусь или Республики Казахстан и действующих в своих интересах или по поручению третьих лиц
(далее - контрагенты-нерезиденты), по заключенным с такими контрагентами-нерезидентами
внешнеторговым договорам (контрактам), по которым ввоз товаров, ранее приобретенных у
резидентов Республики Беларусь или Республики Казахстан соответственно, осуществляется с
территории Республики Беларусь или Республики Казахстан?
9. (Заполняется только клиентом - микрофинансовой
организацией) Сведения (документы),
подтверждающие соблюдение
законодательства РФ в сфере ПОД/ФТ
10. Источники происхождения денежных
средств и (или) иного имущества
НЕТ
Сведения о наличии утвержденных Правил
внутреннего контроля по ПОД/ФТ (приказ о введении в
действие Правил внутреннего контроля по ПОД/ФТ)
Сведения о наличии назначенного специального
должностного лица, ответственного за реализацию
Правил внутреннего контроля по ПОД/ФТ (приказ о
назначении
специального
должностного
лица,
ответственного за реализацию Правил внутреннего
контроля по ПОД/ФТ)
Выручка
Дивиденды
Проценты по депозитам
Прочие источники (укажите):___________________
_______________________________________________
11. Сведения о лицензиях на право осуществления деятельности, подлежащей лицензированию
Перечень видов
№
Срок
Номер
Дата выдачи
Кем выдана
лицензируемой
п/п
действия
деятельности
12. Сведения об органах юридического лица (структура и персональный состав органов
управления юридического лица)* если сведения о составе органов управления не могут быть
отражены в анкете в полном объеме , информация предоставляется дополнительно списком:
№
п/п
1.
2.
Орган
управления
Единоличный
исполнительный
орган
Коллегиальный
исполнительный
орган
Наименование
Персональный состав (Ф.И.О. членов органов управления)
3.
4.
Совет директоров
(наблюдательный
совет)
Иное (указать)
13. Участники (акционеры), владеющие 1 % и более в уставном капитале на момент заполнения
Опросного листа (если участников/акционеров,удовлетворяющих укказанному критерию, более 5,
информация предоставляется дополнительно списком):
Участник (акционер)
Доля в уставном
(Наименование юридического лица / ФИО физического лица, ИНН)
капитале (%)
14. Контактная информация
Адрес местонахождения согласно Уставу:
Адрес фактического местонахождения:
Совпадает с адресом местонахождения согласно Уставу
Иной (укажите):
Почтовый адрес:
Совпадает с адресом местонахождения согласно Уставу
Иной (укажите):
Контактные телефоны:
Факс:
Электронная почта:
Сайт:
Следующие разделы заполняются при наличии требования сотрудников Банка:
Требуется заполнение
Не требуется заполнение
15. Цели финансовохозяйственной
деятельности
16. Цели установления
деловых отношений с
банком
Получение прибыли
Иное (укажите):
Реализация общественных проектов
расчетно-кассовое
обслуживание
покупка/продажа иностранной
валюты
международные расчеты
сдача выручки в кассу банка
инкассация
операции с ценными бумагами
размещение средств в депозит
кредитование
«зарплатный» проект
эквайринг
другие
(укажите):___________________
Приложения к Опросному листу на ____ листах (при наличии).
Подтверждаю, что информация, приведенная в настоящем Опросном листе, является полной
и достоверной, и подтверждаем право Банка на ее проверку. Обязуемся в письменной форме
незамедлительно информировать Банк обо всех изменениях предоставленной информации.
Дата заполнения ____.____.20___.
__________________________ _______________________ ______________________________
(статус представителя Клиента)
(подпись)
М.П.
(и.о. фамилия)
Заполняется сотрудником Банка
1. Получение сведений (документов) о финансовом положении клиента.
ОТ КЛИЕНТА
ПОЛУЧЕНЫ СОТРУДНИКОМ БАНКА*:
Сведения о наличии/отсутствии производства по делу о несостоятельности (банкротстве),
вступивших в силу решений судебных органов о признании клиента несостоятельным
(банкротом) по состоянию на дату представления клиентом документов в Банк
* заполняется на основании сведений, полученных сотрудником Банка самостоятельно в порядке, указанном в п.2.5.4 Банковских правил
2. Выявление намерения клиента-резидента осуществлять операции по сделкам, соответствующим
описанию, содержащемуся в строке 10 Опросного листа.
НАМЕРЕНИЕ ВЫЯВЛЕНО. ПРИНЯТО РЕШЕНИЕ:
НАМЕРЕНИ
________________________________________________________________________
Е НЕ
(указать решение Банка об отказе в выполнении распоряжения клиента о совершении операции / о расторжении
ВЫЯВЛЕНО договора банковского счета*)
* процедура принятия решения об отказе в выполнении распоряжения клиента о совершении операции / о расторжении договора
банковского счета установлена разделом 8 Правил внутреннего контроля.
3. Получение сведений (документов) о соблюдении клиентом – микрофинансовой организацией
законодательства РФ в сфере ПОД/ФТ.
ПОЛУЧЕНЫ ОТ КЛИЕНТА*
* заполняется на основании сведений (документов), представленных клиентом в соответствии с п. 2 Приложения № 24.11 Банковских
правил и строкой 30 Анкеты (опросника)
ПОЛУЧЕНЫ СОТРУДНИКОМ БАНКА**:
Сведения, содержащиеся в государственном реестре микрофинансовых организаций, размещенном на
официальном сайте Банка России
Сведения, содержащиеся на информационном сервисе «Юридические лица, в состав исполнительных
органов которых входят дисквалифицированные лица», размещенном на официальном сайте Федеральной
налоговой службы
** заполняется на основании сведений, полученных сотрудником Банка самостоятельно в порядке, указанном в п.2.5.5 Банковских
правил
НЕ ПОЛУЧЕНЫ ОТ КЛИЕНТА/ ПОЛУЧЕНЫ НЕГАТИВНЫЕ СВЕДЕНИЯ. ПРИНЯТО РЕШЕНИЕ:
________________________________________________________________________
(указать решение Банка об отказе в выполнении распоряжения клиента о совершении операции / о расторжении договора банковского
счета***)
*** процедура принятия решения об отказе в выполнении распоряжения клиента о совершении операции / о расторжении договора
банковского счета установлена разделом 8 Правил внутреннего контроля
4. Сведения о результатах проверки наличия/отсутствия в отношении клиента
информации о причастности его к экстремистской деятельности.
Дата проверки
Результат проверки
 Отсутствует информация о
причастности к экстремистской
деятельности
Информация о причастности к экстремистской деятельности
подтверждается
Номер перечня/Номер решения о замораживании
(блокировании) денежных средств или иного
имущества
Дата перечня

Дата ____.____.20____.
Должность, фамилия, имя, отчество
________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Подпись _______________________