ОПРОСНЫЙ ЛИСТ

Приложение № 3
к Правилам № 708/3
ОПРОСНЫЙ ЛИСТ
1. Наименование, ФИО
клиента, ИНН или КИО
2. Основные виды
деятельности
3. Цели финансовохозяйственной
деятельности
4. Основные регионы
деятельности
5. Сведения
(документы) о
финансовом положении
Отметьте
документы/сведения (не
менее одного по Вашему
выбору), которые Вы
прилагаете к настоящему
Опросному листу. Данный
пункт не заполняется в
случае заполнения п. 5.1.
(краткое описание бизнеса, основные производимые товары, оказываемые услуги, и т.д.)
Получение прибыли
Реализация общественных проектов
Иное (укажите):
(например, субъект РФ, муниципальный район или населенный пункт)
Копии годовой бухгалтерской отчетности (бухгалтерский баланс, отчет о
финансовом результате)
Копии годовой (либо квартальной) налоговой декларации с отметками
налогового органа об их принятии или без такой отметки с приложением либо
копии квитанции об отправке заказного письма с описью вложения (при
направлении по почте), либо копии подтверждения отправки на бумажных
носителях (при передаче в электронном виде)
Копия аудиторского заключения на годовой отчет за прошедший год, в котором
подтверждаются достоверность финансовой (бухгалтерской) отчетности и
соответствие порядка ведения бухгалтерского учета законодательству Российской
Федерации
Справка об исполнении налогоплательщиком (плательщиком сборов,
налоговым агентом) обязанности по уплате налогов, сборов, пеней, штрафов,
выданная налоговым органом
Сведения о наличии/отсутствии производства по делу о несостоятельности
(банкротстве), вступивших в силу решений судебных органов о признании клиента
несостоятельным (банкротом), проведения процедур ликвидации (письмо клиента в
произвольной форме)
Сведения о наличии/отсутствии фактов неисполнения клиентом своих
денежных обязательств по причине отсутствия денежных средств на банковских
счетах (письмо клиента в произвольной форме)
Данные о рейтингах, присвоенных международными рейтинговыми агентствами
(«Standard & Poor's», «Fitch-Ratings», «Moody's Investors Service» и другие) и
национальными рейтинговыми агентствами (письмо клиента - юридического лица в
произвольной форме)
5.1. Клиенты, период
деятельности которых не
превышает трех месяцев
со дня их регистрации и не
позволяет представить
сведения (документы) о
финансовом положении,
указанные в п. 5,
представляют (при
возможности их
представления) следующие
сведения (расшифровки
статей на текущую дату):
6. Сведения о деловой
репутации
Показатель
Значение, тыс. руб.
Основные средства
Финансовые вложения (краткосрочные
и долгосрочные)
Запасы
Дебиторская задолженность
Кредиторская задолженность
Денежные средства
Займы и кредиты
отсутствует возможность представления указанных выше сведений
Положительная
(по возможности приложить отзывы в произвольной письменной форме от деловых
партнеров, находящихся на обслуживании в ОАО «БАНК СГБ» и/или от других
кредитных организаций, в которых ранее осуществлялось обслуживание)
Имеется негативная информация
Отсутствует
7. Численность
сотрудников
9. Цели установления
деловых отношений с
банком
8. Фонд оплаты
(ориентировочно)
труда
расчетно-кассовое
операции с ценными бумагами
обслуживание
размещение средств в депозит
покупка/продажа иностранной
кредитование
валюты
«зарплатный» проект
международные расчеты
эквайринг
сдача выручки в кассу банка
другие (укажите):___________________
инкассация
(на дату заполнения)
10. (Заполняется только клиентом-резидентом) Намереваетесь ли Вы (Ваша организация) осуществлять
переводы денежных средств на счета лиц - нерезидентов, не являющихся резидентами Республики
Беларусь или Республики Казахстан и действующих в своих интересах или по поручению третьих лиц
(далее - контрагенты-нерезиденты), по заключенным с такими контрагентами-нерезидентами
внешнеторговым договорам (контрактам), по которым ввоз товаров, ранее приобретенных у резидентов
Республики Беларусь или Республики Казахстан соответственно, осуществляется с территории
Республики Беларусь или Республики Казахстан?
11. (Заполняется только клиентом - микрофинансовой
организацией) Сведения (документы),
подтверждающие соблюдение законодательства
РФ в сфере ПОД/ФТ
ДА
НЕТ
Сведения о наличии утвержденных Правил
внутреннего контроля по ПОД/ФТ (приказ о введении в
действие Правил внутреннего контроля по ПОД/ФТ)
Сведения о наличии назначенного специального
должностного лица, ответственного за реализацию
Правил внутреннего контроля по ПОД/ФТ (приказ о
назначении
специального
должностного
лица,
ответственного за реализацию Правил внутреннего
контроля по ПОД/ФТ)
12. Контактная информация
Адрес местонахождения согласно Уставу:
Адрес фактического местонахождения:
Совпадает с адресом местонахождения согласно Уставу
Иной (укажите):
Почтовый адрес:
Совпадает с адресом местонахождения согласно Уставу
Иной (укажите):
Контактные телефоны:
Факс:
Электронная почта:
Сайт:
Приложения к Опросному листу на ____ листах (при наличии).
Подтверждаю, что информация, приведенная в настоящем Опросном листе, является полной и
достоверной, и подтверждаем право Банка на ее проверку. Обязуемся в письменной форме
незамедлительно информировать Банк обо всех изменениях предоставленной информации.
Дата заполнения ____.____.20___.
__________________________ _______________________ ______________________________
(Индивидуальный предприниматель/
статус представителя Клиента)
(подпись)
М.П.
(и.о. фамилия)
Заполняется сотрудником Банка
1. Получение сведений (документов) о финансовом положении клиента.
КЛИЕНТА
ПОЛУЧЕНЫ СОТРУДНИКОМ БАНКА*:
Сведения о наличии/отсутствии производства по делу о несостоятельности (банкротстве), вступивших в
силу решений судебных органов о признании клиента несостоятельным (банкротом) по состоянию на
дату представления клиентом документов в Банк
* заполняется на основании сведений, полученных сотрудником Банка самостоятельно в порядке, указанном в п.2.5 Банковских правил
2. Выявление намерения клиента-резидента осуществлять операции по сделкам, соответствующим
описанию, содержащемуся в строке 10 Опросного листа.
НАМЕРЕНИЕ НЕ
ВЫЯВЛЕНО
НАМЕРЕНИЕ ВЫЯВЛЕНО. ПРИНЯТО РЕШЕНИЕ:
________________________________________________________________________
(указать решение Банка об отказе в выполнении распоряжения клиента о совершении операции / о расторжении договора
банковского счета*)
* процедура принятия решения об отказе в выполнении распоряжения клиента о совершении операции / о расторжении договора банковского счета
установлена разделом 8 Правил внутреннего контроля.
3. Получение сведений (документов) о соблюдении клиентом – микрофинансовой организацией
законодательства РФ в сфере ПОД/ФТ.
ПОЛУЧЕНЫ ОТ КЛИЕНТА*
* заполняется на основании сведений (документов), представленных клиентом в соответствии с п. 2 Приложения № 24.11 Банковских правил и строкой
30 Анкеты (опросника)
ПОЛУЧЕНЫ СОТРУДНИКОМ БАНКА**:
Сведения, содержащиеся в государственном реестре микрофинансовых организаций, размещенном на официальном
сайте Банка России
Сведения, содержащиеся на информационном сервисе «Юридические лица, в состав исполнительных органов которых
входят дисквалифицированные лица», размещенном на официальном сайте Федеральной налоговой службы
** заполняется на основании сведений, полученных сотрудником Банка самостоятельно в порядке, указанном в абзаце 4 п.2.1 Банковских правил
НЕ ПОЛУЧЕНЫ ОТ КЛИЕНТА/ ПОЛУЧЕНЫ НЕГАТИВНЫЕ СВЕДЕНИЯ. ПРИНЯТО РЕШЕНИЕ:
________________________________________________________________________
(указать решение Банка об отказе в выполнении распоряжения клиента о совершении операции / о расторжении договора банковского счета***)
*** процедура принятия решения об отказе в выполнении распоряжения клиента о совершении операции / о расторжении договора банковского счета
установлена разделом 8 Правил внутреннего контроля
Дата ____.____.20____.
Должность, фамилия, имя, отчество ________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Подпись _______________________