Анкета клиента- индивидуального предпринимателя

Приложение № 10
к Правилам № 708/3
АНКЕТА (ОПРОСНИК) КЛИЕНТА – ИНДИВИДУАЛЬНОГО
ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ
(клиента – физического лица, занимающегося в установленном законодательством
порядке частной практикой)
Номер счета
(заполняется уполномоченным сотрудником банка)
1. Фамилия, имя и (если иное не вытекает из закона или национального обычая) отчество на русском
языке (для иностранных граждан и лиц без гражданства такие сведения дополнительно указываются с помощью букв
латинского алфавита на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность, в соответствии с
законодательством Российской Федерации):
2. Идентификационный номер налогоплательщика:
3. Дата и место рождения
4. Гражданство (при отсутствии гражданства указать «лицо без гражданства»)
5. Данные основного документа, удостоверяющего личность:
- наименование документа
- нумерация (серия, номер)
- дата выдачи документа
- наименование органа, выдавшего документ
- срок действия (если имеется)
- код подразделения (если имеется)
6. Местонахождение и почтовый адрес:
6.1. Адрес места жительства (регистрации):
6.2. Фактический адрес проживания:
6.3. Почтовый адрес:
Совпадает с указанным в п. 6.1.
Совпадает с указанным в п. 6.1.
Иной (укажите):
Иной (укажите):
7. Контактная информация:
Телефоны
Факс
Адрес электронной почты
Сайт
8. Сведения о лицензиях на право осуществления деятельности, подлежащей лицензированию
№
Дата
Срок
Перечень видов лицензируемой
Номер
Кем выдана
п/п
выдачи
действия
деятельности
9. Участие в юридических лицах или совместная деятельность с другими юридическими лицами:
Доля участия /
Наименование организации, ИНН
Вид деятельности
основание совместной
деятельности
10. Физические лица, имеющие возможность контролировать Ваши действия (бенефициарные
владельцы*) Укажите ФИО при наличии информации:
По каждому физическому лицу необходимо заполнить «Сведения о физическом лице - бенефициарном владельце»
по утвержденной Банком форме.
* Бенефициарный владелец – физическое лицо, которое в конечном счете прямо или косвенно (через третьих лиц)
владеет (имеет преобладающее участие более 25 процентов в капитале) клиентом – юридическим лицом либо имеет
возможность контролировать действия клиента.
11. Наличие выгодоприобретателей (лиц, к выгоде которых действует Клиент, в том числе на основании
агентского договора, договоров поручения, комиссии и доверительного управления).
ДА
НЕТ.
При наличии выгодоприобретателей необходимо заполнить Анкету(опросник) Клиента и на этих лиц.
12. Основные виды
деятельности
(краткое описание бизнеса, основные производимые товары, оказываемые услуги,
выполняемые работы и т.д.)
13. Цели финансовохозяйственной деятельности
14. Основные регионы
деятельности
15. Сведения (документы) о
финансовом положении
Отметьте документы/сведения
(не менее одного по Вашему
выбору), которые Вы прилагаете
к настоящей анкете. Данный
пункт не заполняется в случае
заполнения п. 15.1.
Получение прибыли
Иное (укажите):
Реализация общественных проектов
(например, субъект РФ, муниципальный район или населенный пункт)
Копии годовой (либо квартальной) налоговой декларации с отметками налогового
органа об их принятии или без такой отметки с приложением либо копии квитанции
об отправке заказного письма с описью вложения (при направлении по почте), либо
копии подтверждения отправки на бумажных носителях (при передаче в электронном
виде)
Справка об исполнении налогоплательщиком (плательщиком сборов, налоговым
агентом) обязанности по уплате налогов, сборов, пеней, штрафов, выданная
налоговым органом
Сведения о наличии/отсутствии производства по делу о несостоятельности
(банкротстве), вступивших в силу решений судебных органов о признании клиента
несостоятельным (банкротом) (письмо клиента в произвольной форме)
Сведения о наличии/отсутствии фактов неисполнения клиентом своих денежных
обязательств по причине отсутствия денежных средств на банковских счетах (письмо
клиента в произвольной форме)
15.1. Клиенты, период
деятельности которых не
превышает трех месяцев со дня
их регистрации и не позволяет
представить сведения
(документы) о финансовом
положении, указанные в п. 15,
представляют (при возможности
их представления) следующие
сведения (расшифровки статей
на текущую дату)
Показатель
Значение, тыс. руб.
Основные средства
Финансовые вложения (краткосрочные и
долгосрочные)
Запасы
Дебиторская задолженность
Кредиторская задолженность
Займы и кредиты
отсутствует возможность представления указанных выше сведений
16. Сведения о деловой
репутации
Положительная
(по возможности приложить отзывы в произвольной письменной форме от деловых
партнеров, находящихся на обслуживании в ОАО «БАНК СГБ» и/или от других
кредитных организаций, в которых ранее осуществлялось обслуживание)
Имеется негативная информация
Отсутствует
17. Основные контрагенты,
планируемые плательщики
и получатели по операциям
с денежными средствами,
находящимися на счете
18. Банковские счета
Клиента в других банках
19. Численность
сотрудников
21. Цели установления
деловых отношений с
Банком
Наименование/ФИО,
ИНН (при наличии)
Местонахождение
Обслуживающий банк
Обслуживающий банк
Местонахождение
20. Фонд оплаты
(ориентировочно)
труда
расчетно-кассовое
операции с ценными бумагами
обслуживание
размещение средств в депозит
покупка/продажа
кредитование
иностранной валюты
«зарплатный» проект
международные расчеты
эквайринг
(на дату заполнения)
22. Предполагаемый
характер деловых
отношений с Банком
сдача выручки в кассу банка
другие (укажите):________________
инкассация
Сведения о планируемых операциях по расчетному счету (за месяц):
Количество
Вид операций
Сумма, руб.
(за месяц)
Операции по снятию денежных средств в
наличной форме
Операции, связанные с переводами
денежных средств
Операции, связанные с переводами
денежных средств в рамках
внешнеторговой деятельности
Иное (указать)
Виды договоров (контрактов), расчеты по которым собираетесь осуществлять
через Банк: ___________________________________________________
__________________________________________________________________
23. (Заполняется только клиентом-резидентом) Намереваетесь ли Вы осуществлять переводы
денежных средств на счета лиц - нерезидентов, не являющихся резидентами Республики Беларусь или
Республики Казахстан и действующих в своих интересах или по поручению третьих лиц (далее контрагенты-нерезиденты), по заключенным с такими контрагентами-нерезидентами внешнеторговым
договорам (контрактам), по которым ввоз товаров, ранее приобретенных у резидентов Республики
Беларусь или Республики Казахстан соответственно, осуществляется с территории Республики
Беларусь или Республики Казахстан?
24. Почему Вы выбрали ОАО «БАНК СГБ»
рекомендации партнеров и контрагентов
репутация и имидж банка на рынке
наличие контрагентов, обслуживающихся в
ОАО «БАНК СГБ»
территориальная близость
наличие иных предприятий группы,
обслуживающихся в ОАО «БАНК СГБ»
ДА
НЕТ
конкурентные тарифы
качество и культура обслуживания
наличие услуг, которые не предоставляются
другими банками
другие причины (укажите)
____________________________________
Приложения к Анкете (опроснику) на ____ листах (при наличии).
Подтверждаю, что информация, приведенная в настоящей Анкете (опроснике), является полной и
достоверной, и подтверждаю право Банка на ее проверку. Обязуюсь в письменной форме незамедлительно
информировать Банк обо всех изменениях предоставленной информации.
Дата заполнения ____.____.20___.
__________________________
_______________________ ______________________________
(Индивидуальный предприниматель/
статус представителя Клиента)
(подпись)
М.П.
(и.о. фамилия)
Заполняется сотрудником Банка
1. Сведения о результатах принятых мер по идентификации бенефициарных владельцев.
ПЕРЕЧЕНЬ ПРЕДПРИНЯТЫХ В ЦЕЛЯХ ИДЕНТИФИКАЦИИ БЕНЕФИЦИАРНОГО ВЛАДЕЛЬЦА МЕР:
приеме клиента на обслуживание (в том числе об отсутствии бенефициарного владельца);
опрос клиента;
Internet). Распечатанный материал прилагается.
УСТАНОВЛЕНО:
1-
-
-
ОБОСНОВАНИЕ РЕШЕНИЯ О ПРИЗНАНИИ ФИЗИЧЕСКИХ ЛИЦ БЕНЕФИЦИАРНЫМИ ВЛАДЕЛЬЦАМИ
КЛИЕНТА:
2. Выявление намерения клиента-резидента осуществлять операции по сделкам, соответствующим описанию,
содержащемуся в строке 23 Анкеты (опросника).
НАМЕРЕНИЕ НЕ
ВЫЯВЛЕНО
НАМЕРЕНИЕ ВЫЯВЛЕНО. ПРИНЯТО РЕШЕНИЕ:
_________________________________________________________________
(указать решение Банка о заключении/об отказе от заключения договора банковского счета*)
* процедура принятия решения об отказе от заключения договора банковского счета установлена разделом 8 Правил внутреннего контроля.
3. Получение сведений (документов) о финансовом положении клиента.
ПОЛУЧЕНЫ СОТРУДНИКОМ БАНКА*:
КЛИЕНТА
Сведения о наличии/отсутствии производства по делу о несостоятельности (банкротстве), вступивших
в силу решений судебных органов о признании клиента несостоятельным (банкротом) по состоянию на
дату представления клиентом документов в Банк
* заполняется на основании сведений, полученных сотрудником Банка самостоятельно в порядке, указанном в п.2.5 Банковских правил
4. Оценка уровня риска легализации.
Риск клиента*
Виды рисков
Уровень
риска «0»
или «1»
Обоснование (критерии) «повышенного» уровня
риска
Риск по типу клиента
Страновой риск
Риск, связанный с
проведением клиентом
определенного вида операций
Риск использования
услуг Банка**
Суммарный уровень риска
легализации
Не заполняется
* оценка риска осуществляется в соответствии с пунктом 6.2 Правил внутреннего контроля.
** оценка риска осуществляется в соответствии с пунктом 6.2.6 Правил внутреннего контроля и внутренним документом, устанавливающим перечень
банковских продуктов/услуг, предоставляемых Банком клиентам, относимых к «повышенному» уровню риска.
Пояснение: виды рисков, а также суммарный уровень риска легализации оцениваются по единой двухуровневой шкале риска, где «повышенный»
уровень риска оценивается цифрой «1», а «минимальный» уровень – цифрой «0». При этом уровень риска оценивается как «повышенный» в случае,
если хотя бы по одному из критериев клиенту присвоен «повышенный» уровень риска, или как «минимальный», если не выявлено соответствий
критериям «повышенного» уровня риска.
Дата ____.____.20____.
Должность, фамилия, имя, отчество ________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Подпись _______________________