к приказу от 28.12.2015

Приложение № 12
к приказу от 28.12.2015 №____
Приложение № 3.2
к Правилам от ___.___.2015 № 708
ОПРОСНЫЙ ЛИСТ
(заполняется клиентом – индивидуальным предпринимателем,
клиентом – физическим лицом, занимающимся в
установленном законодательством порядке частной практикой)
1. ФИО клиента
ИНН
2. Основные виды
деятельности
(краткое описание бизнеса, основные производимые товары, оказываемые услуги, и т.д.)
3. Физические лица, имеющие возможность контролировать Ваши действия (бенефициарные
владельцы*) Укажите ФИО при наличии информации:
По каждому физическому лицу необходимо заполнить «Сведения о физическом лице - бенефициарном владельце» по утвержденной
Банком форме.
* Бенефициарный владелец – физическое лицо, которое в конечном счете прямо или косвенно (через третьих лиц) владеет (имеет
преобладающее участие более 25 процентов в капитале) клиентом – юридическим лицом либо имеет возможность контролировать
действия клиента.
4. Основные регионы
деятельности
5. Сведения
(документы) о
финансовом положении
Отметьте
документы/сведения (не
менее одного по Вашему
выбору), которые Вы
прилагаете к настоящему
Опросному листу. Данный
пункт не заполняется в
случае заполнения п. 5.1.
(например, субъект РФ, муниципальный район или населенный пункт)
Копии годовой бухгалтерской отчетности (бухгалтерский баланс, отчет о финансовом
результате)
Копии годовой (либо квартальной) налоговой декларации с отметками налогового
органа об их принятии или без такой отметки с приложением либо копии квитанции об
отправке заказного письма с описью вложения (при направлении по почте), либо копии
подтверждения отправки на бумажных носителях (при передаче в электронном виде)
Копия аудиторского заключения на годовой отчет за прошедший год, в котором
подтверждаются достоверность финансовой (бухгалтерской) отчетности и соответствие
порядка ведения бухгалтерского учета законодательству Российской Федерации
Справка об исполнении налогоплательщиком (плательщиком сборов, налоговым
агентом) обязанности по уплате налогов, сборов, пеней, штрафов, выданная налоговым
органом
Сведения о наличии/отсутствии производства по делу о несостоятельности
(банкротстве), вступивших в силу решений судебных органов о признании клиента
несостоятельным (банкротом), проведения процедур ликвидации (письмо клиента в
произвольной форме)
Сведения о наличии/отсутствии фактов неисполнения клиентом своих денежных
обязательств по причине отсутствия денежных средств на банковских счетах (письмо
клиента в произвольной форме)
5.1. Клиенты, период
деятельности которых не
превышает трех месяцев
со дня их регистрации и не
позволяет представить
сведения (документы) о
финансовом положении,
указанные в п. 5,
представляют (при
Показатель
Основные средства
Финансовые вложения (краткосрочные
и долгосрочные)
Запасы
Дебиторская задолженность
Кредиторская задолженность
Значение, тыс. руб.
возможности их
представления) следующие
сведения (расшифровки
статей на текущую дату):
Денежные средства
6. Сведения о деловой
репутации
Положительная
(по возможности приложить отзывы в произвольной письменной форме от деловых
партнеров, находящихся на обслуживании в ПАО «БАНК СГБ» и/или от других
кредитных организаций, в которых ранее осуществлялось обслуживание)
Займы и кредиты
отсутствует возможность представления указанных выше сведений
Имеется негативная информация
Отсутствует
7. Численность
8. Фонд оплаты труда
(ориентировочно)
сотрудников
(на дату заполнения)
9. (Заполняется только клиентом-резидентом) Намереваетесь ли Вы осуществлять переводы денежных
средств на счета лиц - нерезидентов, не являющихся резидентами Республики Беларусь или Республики
ДА
Казахстан и действующих в своих интересах или по поручению третьих лиц (далее - контрагентынерезиденты), по заключенным с такими контрагентами-нерезидентами внешнеторговым договорам
(контрактам), по которым ввоз товаров, ранее приобретенных у резидентов Республики Беларусь или
Республики Казахстан соответственно, осуществляется с территории Республики Беларусь или
Республики Казахстан?
10. Источники происхождения денежных
средств и (или) иного имущества
НЕТ
Доход от предпринимательской деятельности
Заработная плата
Пенсионные выплаты
Дивиденды
Проценты по вкладам
Алименты
Прочие источники (укажите):____________________
_______________________________________________
11. Информация о статусе ПДЛ
11.1. Являетесь ли Вы:
А. Иностранным публичным должностным лицом (ИПДЛ*)?
Б. Должностным лицом публичных международных организаций (МПДЛ*)?
В. Российским публичным должностным лицом (РПДЛ*)?
______________________________________________________________________
- Нет
- Нет
- Нет
 - Да
 - Да
 - Да
- Нет
- Нет
- Нет
 - Да
 - Да
 - Да
- Нет
- Нет
- Нет
 - Да
 - Да
 - Да
В случае положительного ответа указать должность, наименование и адрес работодателя
11.2. Являетесь ли Вы и/или члены семьи родственниками:
А. Иностранного публичного должностного лица (ИПДЛ)?
Б. Должностного лица публичных международных организаций (МПДЛ)?
В. Российского публичного должностного лица (РПДЛ)?
______________________________________________________________________
В случае положительного ответа указать степень родства, статус (супруг/супруга)
11.3. Действуете ли Вы от имени:
А. Иностранного публичного должностного лица (ИПДЛ)?
Б. Должностного лица публичных международных организаций (МПДЛ)?
В. Российского публичного должностного лица (РПДЛ)?
______________________________________________________________________
В случае положительного ответа указать степень родства, статус (супруг/супруга)
* ПДЛ (публичное должностное лицо) – ИПДЛ: главы государств (в том числе правящие королевские династии) или
правительств; министры, их заместители и помощники; высшие правительственные чиновники, должностные лица судебных
органов власти «последней инстанции» (Верховный, Конституционный суд), на решение которых не подается апелляция;
государственный прокурор и его заместители; высшие военные чиновники; руководители и члены Совета директоров Национальных
Банков; послы; руководители государственных корпораций; члены Парламента или иного законодательного органа; РПДЛ:
государственные должности Российской Федерации; должности члена Совета директоров Центрального банка Российской
Федерации; должности федеральной государственной службы, назначение на которую и освобождение от которой
осуществляется Президентом Российской Федерации или Правительством Российской Федерации; должности в Центральном
банке Российской Федерации, государственных корпорациях и иных организациях, созданных Российской Федерацией на основании
федеральных законов, включенную в перечень должностей, определяемых Президентом Российской Федерации; МПДЛ:
должностные лица публичных международных организаций обличенных общественным доверием (в частности, руководители,
заместители руководителей ООН, ОЭСР, ОПЕК, Олимпийского комитета, Всемирного Банка, Европарламента, Международной
судебной организации (Суд по правам человека, Гаагский трибунал и др.), уполномоченные такими организациями действовать от
их имени).
12. Сведения о лицензиях на право осуществления деятельности, подлежащей лицензированию
Перечень видов
№ п/п
Номер
Дата выдачи
Кем выдана
Срок действия лицензируемой
деятельности
13. Контактная информация
Адрес места жительства (регистрации):
Фактический адрес проживания:
Совпадает с адресом места жительства (регистрации)
Иной (укажите):
Почтовый адрес:
Совпадает с адресом места жительства (регистрации)
Иной (укажите):
Контактные телефоны:
Факс:
Электронная почта:
Сайт:
Следующие разделы заполняются при наличии требования сотрудников Банка:
Требуется заполнение
Не требуется заполнение
Получение прибыли
Реализация общественных проектов
14. Цели финансовоИное (укажите):
хозяйственной
деятельности
расчетно-кассовое обслуживание
операции с ценными бумагами
15. Цели установления
покупка/продажа иностранной
размещение средств в депозит
деловых отношений с
валюты
кредитование
банком
международные расчеты
«зарплатный» проект
сдача выручки в кассу банка
эквайринг
инкассация
другие (укажите):___________________
Приложения к Опросному листу на ____ листах (при наличии).
Подтверждаю, что информация, приведенная в настоящем Опросном листе, является полной и
достоверной, и подтверждаем право Банка на ее проверку. Обязуемся в письменной форме
незамедлительно информировать Банк обо всех изменениях предоставленной информации.
Дата заполнения ____.____.20___.
__________________________ _______________________ ______________________________
(Индивидуальный предприниматель/
адвокат/нотариус)
(подпись)
М.П.
(и.о. фамилия)
Заполняется сотрудником Банка
1. Получение сведений (документов) о финансовом положении клиента.
КЛИЕНТА
ПОЛУЧЕНЫ СОТРУДНИКОМ БАНКА*:
Сведения о наличии/отсутствии производства по делу о несостоятельности (банкротстве), вступивших в
силу решений судебных органов о признании клиента несостоятельным (банкротом) по состоянию на
дату представления клиентом документов в Банк
* заполняется на основании сведений, полученных сотрудником Банка самостоятельно в порядке, указанном в п.2.5.4 Банковских правил
2. Выявление намерения клиента-резидента осуществлять операции по сделкам, соответствующим описанию,
содержащемуся в строке 10 Опросного листа.
НАМЕРЕНИЕ НЕ
ВЫЯВЛЕНО
НАМЕРЕНИЕ ВЫЯВЛЕНО. ПРИНЯТО РЕШЕНИЕ:
________________________________________________________________________
(указать решение Банка об отказе в выполнении распоряжения клиента о совершении операции / о расторжении договора
банковского счета*)
* процедура принятия решения об отказе в выполнении распоряжения клиента о совершении операции / о расторжении договора банковского счета
установлена разделом 8 Правил внутреннего контроля.
3. Сведения о результатах проверки наличия(отсутствия) в отношении клиента информации о его причастности к
экстремистской деятельности
Дата проверки
Результат проверки
 Отсутствует информация о
причастности к экстремистской
деятельности
Информация о причастности к экстремистской деятельности
подтверждается
Номер перечня/Номер решения о замораживании
(блокировании) денежных средств или иного
имущества
Дата перечня

Дата ____.____.20____.
Должность, фамилия, имя, отчество ________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Подпись _______________________