АНКЕТА-ЗАЯВКА на аккредитацию потенциального поставщика товаров, работ и услуг ОАО «НК «Роснефть»

АНКЕТА-ЗАЯВКА
на аккредитацию
потенциального поставщика товаров, работ и услуг ОАО «НК «Роснефть»
1. Наименование организации (полное и краткое наименование организации):
2. Прежнее название организации, если менялось (да/нет, если да – перечислить названия и даты
регистрации): Да / Нет
Дата регистрации
Наименование
Примечание
1
2
…
3. Руководитель организации: (должность, фамилия, имя, отчество):
4. Главный бухгалтер: (фамилия, имя, отчество):
5. Дата, место и орган регистрации, № свидетельства:
(Для не резидентов РФ - дата и место регистрации в Торговой палате либо ином регистрирующем юридические лица органе)
6. ИНН
КПП
ОГРН
(Для не резидентов РФ - TIN (Taxpayer Identification Number)
7. Адрес:
Юридический:
Фактический:
Страна регистрации:
Телефон:
Факс:
Электронная почта:
Официальный веб-сайт организации:
8. Уставный фонд (капитал)
9. Информация о собственниках компании:
Собственники организации (акционеры)
% доли владения
(физическое лицо, юридическое лицо)
1
2
…
Дополнительно представить информацию обо всей цепочке собственников, включая бенефициаров, в том
числе конечных (отдельным письмом за подписью руководителя по образцу «Приложение - «Информация о собственниках»)
9.1 Конечный бенефициар: __________________________________________________________________
10. Банковские реквизиты:
р/с
банк
город
Должность
Руководителя организации
МП
__________________
(подпись)
СПРАВОЧНО. Выгружено из ИСС "НОБ" ОАО «НК «Роснефть»: 13.09.2013 09:28
___________________________
(расшифровка подписи)
«____» ___________ 20__ г.
11. Основной код ОКВЭД ________________________________________________________________
12. Наименование видов товаров, работ и услуг, на поставку (выполнение) которых претендует
организация
Код ОКДП
( при наличии)
Наименование видов товаров / работ / услуг по направлению деятельности
13. Область специализации организации:_______________________________________________
(Для поставщиков (подрядчиков) товаров, работ и услуг раскрыть специализацию организации виде письма за подписью
руководителя)
14. Категория контрагента: ___________________________________________________________
(Производитель; Торговый дом производителя; Дилер; Посредник; Поставщик работ/услуг)
15. Годовые обороты организации за последние 3 года с учетом НДС (в тыс. рублей)
(Данные предоставляются на основании финансовой отчетности по соответствующему году.
Для не резидентов РФ возможно предоставление данных в рублях и национальной валюте одновременно).
2010 г.,
тыс.руб.
2011 г.,
тыс.руб.
Среднегодовой объем,
тыс.руб.
((2010+2011+2012)/3)
2012 г.,
тыс.руб.
Годовые обороты всего
(с НДС), тыс.руб.
16. Среднесписочная численность персонала организации в текущем году ____ человек.
(Отдельно приложить Справку ФНС «Сведения о среднесписочной численности работников за предшествующий
календарный год». Для не резидентов РФ предоставление справки ФНС не требуется).
17. Представить информацию о наличии аффилированных к Претенденту организациях.
Отношение к претенденту
(например: управляющая компания,
дочернее общество, общий учредитель и
т.п.)
№ п/п
Наименование
Местонахождение
1
2
3
18. Наличие претензионно-исковой работы с ОАО «НК «Роснефть» и (или) аффилированными
обществами.
Претензионно-исковая работа
Направление
бизнеса
Наименование
Заказчика,
№ договора
Поставка МТР
Выполнение
работ
a.
b.
c.
d.
e.
Оказание
услуг
Кол-во
случаев
Факты претензионно-исковой работы *
f.
g.
h.
i.
Комментарии **
Срыв сроков поставки МТР (1 месяц и более)
Рекламации по качеству поставленных МТР
Наличие фактов непоставки (недопоставки) МТР
Срыв сроков выполнения работ, как по договору в
целом, так и по отдельным этапам (1 месяц и более)
Наличие скрытых или явных дефектов/недостатков в
выполненных работах, в том числе в течение
гарантийного периода
Наличие фактов невыполнения работ
Срыв сроков оказания услуг, как по договору в целом,
так и по отдельным этапам (1 месяц и более)
Наличие скрытых или явных дефектов/недостатков в
оказанных услугах, в том числе в течение
гарантийного периода
Наличие фактов неоказания услуг
Должность
Руководителя организации
МП
__________________
(подпись)
СПРАВОЧНО. Выгружено из ИСС "НОБ" ОАО «НК «Роснефть»: 13.09.2013 09:28
___________________________
(расшифровка подписи)
«____» ___________ 20__ г.
* Представляется информация о фактах претензионно-исковой деятельности за последние 12 месяцев по каждому случаю.
** В поле «Комментарии» потенциальный поставщик может отразить свое мнение об обоснованности претензий со
стороны Заказчика.
19. Сообщаем, что для оперативного уведомления по вопросам организационного характера и
взаимодействия с ОАО «НК «Роснефть» нами уполномочен
(указать ФИО, должность, контактные данные
уполномоченного лица (лиц):
(полностью должность)
(полностью ФИО)
(телефоны с кодом города)
(E-mail)
Мы, (наименование организации-претендента):






гарантируем корректность и актуальность прилагаемой информации и соответствие копий
документов их оригиналам;
понимаем, что представление ложной информации повлечет за собой отказ в прохождении
аккредитации;
согласны на использование информации, представленной в документах на аккредитацию в
Базе данных потенциальных поставщиков ОАО «НК «Роснефть»;
понимаем, что привлечение нашей организации к поставке товаров, работ и услуг в рамках
закупочных процедур будет рассматриваться Заказчиком (организатором закупки)
дополнительно, при условии предоставления нами подтверждающих документов, а также
соответствия утвержденным критериям предварительной квалификации в рамках каждой
конкретной закупочной процедуры;
понимаем, что в случае успешного прохождения процедуры аккредитации и неизменности
предоставленной информации соответствующее письменное свидетельство ОАО «НК
«Роснефть» действительно в течение одного года с даты его выдачи;
в случае заинтересованности в дальнейшем участии в закупки ОАО «НК «Роснефть»
извещена о необходимости заранее предоставить полный обновленный пакет документов
(за 1 - 1,5 месяца до срока окончания аккредитации).
Должность
Руководителя организации
МП
__________________
(подпись)
СПРАВОЧНО. Выгружено из ИСС "НОБ" ОАО «НК «Роснефть»: 13.09.2013 09:28
___________________________
(расшифровка подписи)
«____» ___________ 20__ г.