Опросный лист клиента – индивидуального предпринимателя

Опросный лист
клиента – индивидуального предпринимателя/
лица, занимающегося частной практикой
«____»___________ 201__ г.
ИКБ «ОЛМА-Банк» (ООО) обязуется соблюдать конфиденциальность полученной информации
Фамилия, Имя, Отчество (если имеется)
Идентификационный номер налогоплательщика
Телефоны/факсы
Адрес электронной почты и сайта (при наличии)
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
_________________________________________________
Совпадает с адресом места жительства
Адрес места жительства (постоянной
регистрации)
Адрес места пребывания (временного учета)
Почтовый адрес
Сведения о наличии выгодоприобретателей
(третьей стороны, к выгоде которого действует
клиент на основании договоров (поручения,
комиссии, доверительного управления,
агентского) или иного основания)
Сведения о наличии бенефициарных владельцев
(физических лиц, оказывающих прямое или
косвенное существенное влияние на Ваши
решения)
Количество сотрудников (при наличии)
Иное (указать адрес)
Адрес:____________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
_________________________________________________
Совпадает с адресом места жительства
Совпадает с адресом места пребывания
Иное (указать адрес)
Адрес:____________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
Отсутствуют
Имеются (необходимо заполнение «Анкеты
выгодоприобретателя»)
Отсутствуют
Имеются (необходимо заполнение «Анкеты
бенефициарного владельца»)
Штат __________ человек,
По срочному договору __________ человек
Сведения целях установления и предполагаемом характере деловых отношений с Банком
Планируемая длительность отношений (нужное отметить)
Долгосрочные отношения (более года)
Краткосрочные отношения (до года)
Разовые операции
Цели установления отношений с Банком и открытия счета (нужное отметить)
Расчетно-кассовое обслуживание
Факторинг
Кредитование
Инкассация
Размещение свободных средств (депозит)
Зарплатный проект
Операции с ценными бумагами
Снятие наличных денежных средств
Внесение наличных денежных средств
Иное (указать) __________________________
Сведения о целях финансово-хозяйственной деятельности
Сведения о планируемых операциях по счету за период
Количество планируемых операций по счету в месяц
от ___________ до _______________
Сумма планируемых операций в месяц
от ___________ рублей до _______________ рублей
- в том числе операций по снятию в наличной форме
от ___________ рублей до _______________ рублей
импорт
экспорт
- в том числе операций в рамках внешнеторговой
деятельности
от ___________ рублей до _______________ рублей
Основные контрагенты
Покупатели/клиенты (наименование/ФИО, ИНН/КИО) Продавцы/поставщики(наименование/ФИО, ИНН/КИО)
Виды договоров/контрактов, расчеты по которым планируется осуществлять через Банк
(нужное отметить)
Договоры купли-продажи, поставки
Договоры аренды
Договоры на оказание услуг
Внешнеэкономические договоры
Договоры займа
Иное (указать) ______________________________
Договоры на оказание банковских услуг
__________________________________________
Кредитная организация, со счета которой осуществляется / планируется осуществление:
(нужное отметить)
ИКБ «ОЛМА-Банк» (ООО)
Налоговых платежей
(НДС, НДФЛ, Налог на прибыль и др.)
Иное (указать) ___________________________
ИКБ «ОЛМА-Банк» (ООО)
Отчислений во внебюджетные фонды
(ФСС, ПФР, ФОМС)
Иное (указать) ___________________________
ИКБ «ОЛМА-Банк» (ООО)
Заработной платы
Иное (указать) ___________________________
ИКБ «ОЛМА-Банк» (ООО)
Арендных платежей
Иное (указать) ___________________________
Сведения о счетах, открытых в кредитных организациях, помимо ИКБ «ОЛМА-Банк» (ООО)
Отсутствуют
Счета открыты в следующих кредитных организациях:
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
Сведения о финансово-хозяйственной деятельности
Виды фактически осуществляемой (предполагаемой) деятельности организации (торгуемые позиции,
оказываемые услуги и др.):
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Осуществляются (предполагается осуществлять) следующие виды деятельности (нужное отметить):
Сделки с драгоценными металлами, камнями,
ювелирными изделиями
Тотализатор, казино, игорное заведение
Ломбард
Благотворительность или иной вид нерегулируемой
некоммерческой деятельности
Реализация (в том числе комиссионная)
антиквариата, мебели, предметов искусства
Сделки с недвижимым имуществом, в том числе
посреднические услуги
Реализация (в том числе комиссионная) легковых
автотранспортных средств
Производство или реализация оружия
Туристская (турагентская, туроператорская
деятельность)
Торговля горючим на бензоколонках и
Общественное питание
заправочных станциях
Планируете (осуществляете) ли Вы деятельность платежного агента, платежного субагента, поставщика услуг (в
рамках Федерального закона №103-ФЗ от 03.06.2009г. «О деятельности по приему платежей физических лиц,
осуществляемой платежными агентами» ) (нужное отметить):
Нет
Платежный субагент
Платежный агент
Поставщик услуг
Планируется ли осуществление операции(й) по переводу денежных средств на счета контрагентов-нерезидентов,
не являющихся резидентами Республики Беларусь или Республики Казахстан, и действующих в своих интересах
или по поручению третьих лиц, по заключенным с ними внешнеторговым договорам (контрактам), по которым
будет осуществляться ввоз товаров, приобретенных у резидентов Республики Беларусь или Республики Казахстан
соответственно, с территории Республики Беларусь или Республики Казахстан, по товарно-транспортным
накладным (товарно-сопроводительным документам), оформленным грузоотправителями Республики Беларусь
или Республики Казахстан (нужное отметить):
Нет
Планируется
Розничная торговля
Сведения о финансовом положении организации (нужное отметить):
Копия годовой бухгалтерской отчетности (бухгалтерский баланс, отчет о финансовом результате)
Копия годовой (либо квартальной) налоговой декларации с отметками налогового органа о ее принятии
или без такой отметки с приложением либо копии квитанции об отправке заказного письма с описью
вложения (при направлении по почте), либо копии подтверждения отправки на бумажных носителях (при
передаче в электронном виде)
Копия аудиторского заключения на годовой отчет за прошедший год, в котором подтверждаются
достоверность финансовой (бухгалтерской) отчетности и соответствие порядка ведения бухгалтерского
учета законодательству Российской Федерации
Справка об исполнении налогоплательщиком (плательщиком сборов, налоговым агентом) обязанности по
уплате налогов, сборов, пеней, штрафов, выданная налоговым органом
Данные о рейтинге, размещенные в сети "Интернет" на сайтах международных рейтинговых агентств
("Standard & Poor's", "Fitch-Ratings", "Moody's Investors Service" и другие) и национальных рейтинговых
агентств)
Сведения об отсутствии фактов неисполнения своих денежных обязательств по причине отсутствия
деятельности до открытия счета в ИКБ «ОЛМА-Банк» (ООО) (письмо клиента в свободной форме).
В случае предоставления данных сведений обязательно предоставление одного из указанных выше видов
отчетности по истечении 3 месяцев с момента открытия счета)
Сведения о деловой репутации
Наличие на обслуживании в ИКБ «ОЛМА-Банк» (ООО) контрагентов, имеющих деловые отношения с Вами
(нужное отметить):
Да
Нет
Наименование контрагентов:
______________________________________
______________________________________
Можете ли Вы предоставить письменные отзывы о Вас от данных контрагентов?
Да
Нет
Можете ли Вы предоставить отзывы (в произвольной письменной форме) о Вас от других кредитных организаций,
в которых Ваша организация ранее находилась/находится на обслуживании?
Да
Нет
Укажите ссылки на интернет-источники, содержащие публикации, описания, либо упоминания о Вашей
деятельности (при
наличии):________________________________________________________________________________________
Участие в государственных проектах
да
нет
Участие в тендерах, государственных заказах
да
нет
Наличие информации о Вас в СМИ (пресса, радио, ТВ)
да
нет
Являетесь ли Вы Российским публичным должностным Да (указать кем являетесь)
лицом
__________________________________________
(Лицом замещающим (занимающим) государственные __________________________________________
должности Российской Федерации, должности членов
Нет
Совета директоров Центрального банка Российской
Федерации, должности федеральной государственной
службы).
Да (указать кем являетесь)
Являетесь ли вы иностранным публичным
должностным лицам (ИПДЛ)(в том числе супругом(ой), __________________________________________
__________________________________________
близким родственником (родственником по прямой
восходящей и нисходящей линии (родители и дети,
дедушка, бабушка и внуки), полнородные и
Нет
неполнородные (имеющие общих отца или мать)братья,
сестра, усыновители и усыновленные)(нужное
подчеркнуть)
Достоверность предоставленных сведений подтверждаю.
В случае изменения ФИО, ОГРН; ИНН; КПП; сведений о месте жительства, месте
пребывания; номеров телефонов; печати; документов, удостоверяющих личность, сведений о
лицензиях, указанных в документах представленных при открытии счета, а также сведений,
содержащихся в настоящей анкете - опросном листе, обязуюсь письменно информировать об этом
ИКБ «ОЛМА-Банк» (ООО) и предоставить в случае документально зафиксированных изменений,
соответствующим образом заверенные копии подтверждающих документов в течение 5 (пяти)
рабочих дней со дня наступления данного события.
До меня доведена информация о том, что моя деятельность в целях исполнения ИКБ «ОЛМАБанк» (ООО) действующего законодательства РФ будет оцениваться, в том числе на основании
данных, указанных в настоящей Анкете – опросном листе.
подпись
М.П.
ФИО