Анкета индивидуального предпринимателя

АНКЕТА
индивидуального предпринимателя, физического
лица, занимающегося в установленном законодательством РФ порядке частной практикой
Дата заполнения/ обновления Анкеты
Фамилия, имя и (если имеется) отчество
Дата рождения
Место рождения
Гражданство (подданство)
Место жительства (регистрации) или места пребывания
Почтовый адрес
Регистрационный номер (ОГРНИП)
Дата государственной регистрации
Наименование регистрирующего органа
Место государственной регистрации
Реквизиты документа, удостоверяющего личность: серия и
номер документа, дата выдачи документа, наименование
органа, выдавшего документ, и код подразделения (если
имеется)
Данные миграционной карты: номер карты, дата начала срока
пребывания и дата окончания срока пребывания
(для иностранных граждан)
Данные документа, подтверждающего право иностранного
гражданина или лица без гражданства на пребывание
(проживание) в Российской Федерации: серия (если имеется)
и номер документа, дата начала срока действия права
пребывания (проживания), дата окончания срока действия
права пребывания (проживания) (для иностранных граждан)
Идентификационный номер налогоплательщика (при его
наличии)
Номера контактных телефонов и факсов
Адрес электронной почты
Сведения о лицензиях на право осуществления деятельности,
подлежащей лицензированию (допуски СРО)
Вид……………………………………………………………….
Номер……...……………………………………….…………….
Дата выдачи …………………………………………………….
Наименование органа, выдавшего лицензию
……………………………………..….…………………………
……………………………………..….…………………………
Срок действия………………………………………………….
Перечень лицензируемой деятельности
………………………………………………..............................
Сведения об основных видах деятельности, которыми
клиент занимается фактически. Например, при
осуществлении торговой деятельности необходимо указывать,
какие именно товары реализуются.
Сведения об основаниях, свидетельствующих о том, что
клиент действует к выгоде другого лица
(выгодоприобретателя) при проведении банковских
операций и иных сделок.
Сведения о представителях, действующих от имени
индивидуального предпринимателя. Данные документа,
подтверждающего полномочия представителя, его ФИО
(наименование).
Формируются ли Ваши доходы от основной деятельности или
от случайных операций и сделок?
Кто входит в число Ваших основных партнеров
(контрагентов), и какова их роль в сотрудничестве с Вами
(производитель-поставщик, покупатель, посредник,
перевозчик, консультант, прочее)?
Плательщики (наименование/ФИО, ИНН/КИО):
Получатели (наименование/ФИО, ИНН/КИО):
Цель финансово- хозяйственной деятельности
получение прибыли
реализация общественных проектов
иное (указать)
расчетно-кассовое обслуживание
Цель установления отношений с Банком
кредитование
размещение свободных денежных средств
НЕТ
Наличие действующих отношений с другими Банками
(да/нет). В случае ответа «Да» указывается информация о
реквизитах счета в других Банках
ДА (указывается информация о реквизитах счета
Предполагаемый характер отношений с Банком
краткосрочный
в других Банках)
долгосрочный
Средняя численность работников за предшествующий
календарный год
Выручка за предшествующий отчетный период (тыс. руб.)
до 15 человек
до 120 млн. руб.
до 100 человек
от 101 до 250 человек
до 800 млн. руб.
до 2 млрд. руб.
Сведения о планируемых операциях по счету в течение определенного периода:
Период
Количество операций
Сумма операций (тыс. рублей)
Неделя
Месяц
Квартал
Год
Операции по снятию денежных средств в наличной форме (тыс. рублей)
Операции, связанные с переводом денежных средств в рамках внешнеторговой деятельности
(эквивалент в тыс. рублей)
Виды договоров (контрактов), расчеты по которым юридическое лицо
хозяйственный договор (купли-продажи, на
собирается осуществлять через кредитную организацию
оплату/оказание услуг и т.п.)
договор купли-продажи ценных бумаг
договор займа
договор аренды
внешнеэкономический договор
договор на оказание банковской услуги (эквайринг,
инкассация, кредитование, зарплатный проект и
т.п.).
Иное
(указать)
Сведения о финансовом положении:
производство по делу о несостоятельности (банкротстве) в отношении
не ведется
юридического лица по состоянию на дату предоставления документов
ведется
в Банк (нужное отметить)
процедура ликвидации в отношении юридического лица по состоянию
не проводится
на дату представления документов в Банк (нужное отметить)
проводится
вступившие в силу решения судебных органов в отношении
юридического лица о признании его несостоятельным (банкротом) по
состоянию на дату предоставления документов в Банк (нужное
отметить)
факты неисполнения юридическим лицом своих денежных
отсутствуют
имеются
отсутствуют
обязательств по причине отсутствия денежных средств на банковских
счетах по состоянию на дату предоставления документов в Банк
(нужное отметить)
данные о рейтинге юридического лица, размещенные в сети
"Интернет" на сайтах международных рейтинговых агентств
("Standard & Poor's", "Fitch-Ratings", "Moody's Investors Service" и
другие) и национальных рейтинговых агентств
имеются
отсутствуют
имеются (при наличии указать агентство и
показатель рейтинга)
копия
годовой
бухгалтерской
отчетности
(бухгалтерский баланс, отчет о финансовом
результате),
копия годовой (либо квартальной) налоговой
декларации с отметками налогового органа об их
принятии или без такой отметки с приложением
либо копии квитанции об отправке заказного
письма с описью вложения (при направлении по
почте), Копия подтверждения отправки на
бумажных носителях (при передаче в электронном
виде);
копия аудиторского заключения на годовой отчет за
прошедший год, в котором подтверждаются
достоверность
финансовой
(бухгалтерской)
отчетности и соответствие порядка ведения
бухгалтерского учета законодательству Российской
Федерации;
справка об исполнении налогоплательщиком
(плательщиком сборов, налоговым агентом)
обязанности по уплате налогов, сборов, пеней,
штрафов, выданная налоговым органом.
отзывы (в произвольной письменной форме, при
Сведения о деловой репутации. Документы, предоставленные в
банк подтверждающие сведения о деловой репутации. (нужное
возможности их получения) о юридическом лице
отметить
других клиентов данной кредитной организации,
имеющих с ним деловые отношения
отзывы (в произвольной письменной форме, при
возможности их получения) от других кредитных
организаций, в которых юридическое лицо ранее
находилось на обслуживании, с информацией этих
кредитных организаций об оценке деловой
репутации данного юридического лица)
отзыв(ы) не предоставлены
Действует ли организация от имени иностранного публичного должностного лица, или лица
замещающего (занимающего) государственные должности Российской Федерации, должности
членов Совета директоров Центрального банка Российской Федерации, должности федеральной ДА
государственной службы, назначение на которые и освобождение от которых осуществляются
Президентом Российской Федерации или Правительством Российской Федерации, должности в
Центральном банке Российской Федерации, государственных корпорациях и иных организациях,
созданных Российской Федерацией на основании федеральных законов, включенные в перечни
должностей, определяемые Президентом Российской Федерации, либо его супруга, близкие НЕТ
родственники (родственники по прямой восходящей и нисходящей линии (родители и дети,
дедушка, бабушка и внуки), полнородные или неполнородные (имеющие общего отца или мать)
брата или сестру, усыновители или усыновленные)?
Документы, предоставленные в банк подтверждающие сведения
о финансовом положении. (нужное отметить)
Планируете ли осуществлять операции по переводу денежных средств на счета контрагентов –
нерезидентов, не являющихся резидентами Республики Беларусь или Республики Казахстан и ДА
действующих в своих интересах или по поручению третьих лиц, по заключенным с ними
внешнеторговым договорам (контрактам), по которым ввоз товаров, ранее приобретенных у
резидентов Республики Беларусь или Республики Казахстан соответственно, осуществляется с
территории Республики Беларусь или Республики Казахстан, а в качестве подтверждающих
документов
предоставлять
товарно-транспортные накладные (товарно-сопроводительные НЕТ
документы), оформленные грузоотправителями Республики Беларусь или Республики Казахстан»
(в соответствии с Указанием Банка России № 3148-У)
Являетесь ли Вы Гражданином (резидентом) США
ДА
НЕТ
Имеете ли Вы телефонный номер или адрес в США (включая почтовый)
ДА
НЕТ
Имеете ли Вы другие гражданства
ДА
НЕТ
Оценка уровня риска осуществления клиентом легализации (отмывания) доходов,
полученных преступным путем (обоснование оценки в соответствии с критериями,
разработанными банком)
заполняется сотрудником банка
Дата начала отношений с Клиентом, в частности дата открытия первого
банковского счета (банковского вклада)
Фамилия, имя и отчество, должность сотрудника, ответственного за работу с
клиентом, в частности сотрудника, открывшего счет и утвердившего открытие
счета, куратора счета (если имеется)
заполняется сотрудником банка
заполняется сотрудником банка
Обязуюсь информировать Банк обо всех изменениях в указанной информации и документах, представленных в Банк, а
также о существенных изменениях финансового состояния Клиента.
Я согласен, что в случае констатации Банком, что предоставленная информация является неполной или недостоверной,
это является достаточным поводом для отказа в открытии счета и прекращения деловых отношений.
Обязуюсь по первому требованию Банка и в установленный Банком Срок, предоставлять копии документов,
являющиеся основанием для проведения операций.
Я осознаю и согласен, что в случае отказа от предоставления Банку документов и информации, необходимых для
проверки наличия статуса налогоплательщика США, Банк обязан информировать обо мне и моих счетах налоговую
Службу США.
Ф.И.О., должность и подпись лица, заполнившего анкету
________________________________________________
М.П.