Вопросник по FATCA / FATCA Questionnaire Form Банки и

Вопросник по FATCA / FATCA Questionnaire Form
Банки и финансовые институты / Banks and Financial Institutions
I. Общая информация / General Information
1.
Полное
фирменное
наименование / Financial
Institution Name
:
2.
Адрес местонахождения
/ Address
:
3.
Your Web Address
4.
Registration License
4.1. License N° or N°s
4.2. Name of the authority in your country or countries which issues banking licenses to FI or subsidiaries
5.
Сведения в рамках FATCA / FATCA Compliance
Вы подтверждаете и соглашаетесь со следующим: / ou represent, confirm, and agree that, in connection with your activities,
You:
5.1. Ваша организация является финансовой организацией согласно FATCA / Are a Financial Institution (“FI”) as defined
by FATCA;
☐
Да / Yes
☐
Нет / No
5.2. Ваша организация будет выполнять установленные требования согласно FATCA, включая, если применимо,
выполнение требований соглашения с U.S. Internal Revenue Service / Will satisfy all applicable requirements under
FATCA, including, if applicable, the execution of an agreement with the U.S. Internal Revenue Service;
☐
Да / Yes
☐
Нет / No
5.3. Ваша организация будет направлять необходимую согласно FATCA информацию / Will report any information that is
required pursuant to FATCA;
☐
Да / Yes
☐
Нет / No
5.4. Ваша организация будет внедрять процедуры, необходимые для FATCA / Will implement any procedures to ensure
your compliance with FATCA;
☐
Да / Yes
☐
Нет / No
5.5. Ваша организация будет выполнять и предоставлять необходимые формы, сертификаты или подтверждения или
иную информацию, которую Банк сочтет необходимой для выполнения требований FATCA, включая инфрмацию о
вашем Global Intermediary Identification Number (“GIIN”) / Will execute and provide any forms, certifications, or
verifications, or such other valid documentation and information that CB Anelik RU L.L.C. may need to evidence your
compliance with FATCA, including without limitation, if applicable, providing us with your valid Global Intermediary
Identification Number (“GIIN”).
☐
Да / Yes
☐
Нет /No
5.6. У вас есть Global Intermediary Identification Number (GIIN number)? / Do you have a Global Intermediary Identification
Number (GIIN number)*?
☐
Да / Yes
☐
Нет / No
При наличии просим его указать / If yes, kindly provide such a number?
ORG-053-2007-T326
Version 06-05-2014
Page 1/3
“Know Your Customer” FORM - Banks and Financial Institutions
FATCA Correspondent Banking Questionnaire
Если нет, то укажите, обратились ли вы за ним? / If not, do you intent to apply for such a number?
☐
Да / Yes
☐
Нет / No
Если нет, то укажите причину / If not, please explain why such a number is not being sought
5.7. Вы согласны предоставлять документы, указанные выше и дополнительные документы по обоснованному запросу
Банка / You further agree to provide the documents above and additional documents promptly upon reasonable request
by CB Anelik RU L.L.C.
☐
Да / Yes
☐
Нет / No
5.8. Вы согласны информировать Банка в случае, если любая информация, указанная в форме и сопроводительных
документах станет устаревшей или недействительной / You further agree to promptly notify CB Anelik RU L.L.C. upon
learning that any information contained in any form and/or document has become obsolete or incorrect.
☐
Да / Yes
☐
Нет/ No
* GIIN – это идентификационный номер, получаемый при регистрации FFI на сайте IRS / GIIN is the identification number granted by the IRS
to your Institution upon your registration as Foreign Financial Institution (FFI) on the FATCA Registration Website
6.
Обращаются ли акции вашей компании на бирже? / Are your shares listed in any Stock Exchange Market(s)?
Да/
Наименование биржи / Name of Stock Exchange Market(s) :
☐
Yes
Ваш символ / Your stock symbol :
☐
Нет /
No
8.
Ограничивает (запрещает) ли применимое законодательство раскрытие банковской тайны? / Does your applicable
legislation provide for bank secrecy limiting or precluding you from sharing information?
☐
☐
Да / Yes
Нет / No
9.
Есть ли у вас уполномоченный сотрудник по FATCA? / Does your FI have a Responsible Officer under FATCA?
☐
Да / Yes
☐
Нет / No
9.1. Если да, то укажите его ФИО, должность, телефон, адрес электронной почты. / If yes, please provide your
Responsible Officer’s name, title, telephone number, and e-mail
9.2. Если нет, то укажите, когда вы планируете назначить такого сотрудника / If no, confirm when your FI intends to
designate such an Officer.
9.3. Если вы не планируете назначать такого сотрудника, то объясните причину этого / If your FI does not intend to
designate such an Officer, please explain the reason.
Просим также предоставить заполненную форму W-8BEN-E / Please provide W-8BEN-E or W9 form (whichever
is applicable) to complete your FATCA identification.
II. Реквизиты лица, заполняющего настоящую форму / Details of the authorized person(s) submitting
the reply to this questionnaire
“Know Your Customer” FORM - Banks and Financial Institutions
FATCA Correspondent Banking Questionnaire
ФИО / Name(s)
Должность / Title(s)
Телефон / Phone
number(s)
:
:
:
Факс / Fax number(s):
:
Эл. почта / E-mail (s)
:
Подпись / Signature
Дата
Date
/
Печать / Stamp of the Institution
:
ОДОБРЕНО / FOR APPROVAL
В соответствии с заполненной клиентом формой W8/W9 клиенту был присвоен
следующий статус по FATCA / Based on the Client self-certification in Form W8/W9
the following FATCA status was assigned
GIIN был успешно проверен на сайте IRS / GIIN was properly checked on IRS website
Сотрудник, отвечающий за
работу с клиентом / CRO
Сотрудник подразделения по ПОД
ФТ / AML/CFT Branch Officer
Руководитель (руководитель
филиала) / BM