ОПРОСНЫЙ ЛИСТ клиента - юридического лица Управляющему

ОПРОСНЫЙ ЛИСТ
клиента - юридического лица
Управляющему ДО/ОО
_________________________
_________________________
(Ф.И.О.)
От ____________________________________________________________________________
(полное и точное наименование юридического лица, ОГРН, ИНН)
Внимание! Все поля обязательны к заполнению.
Часть 1.
1.1.Информация о предполагаемом характере деловых отношений с ПАО МОСОБЛБАНК из числа
предлагаемых банком услуг:
расчетно-кассовое обслуживание;
дистанционное банковское обслуживание через сеть «Интернет» (интернет-банкинг);
банковские карты («зарплатный проект» с использованием банковских карт, корпоративные банковские
карты, эквайринг);
кредитование;
валютные операции, в том числе в области валютного контроля, конверсионных сделок, переводов
средств в иностранной валюте;
размещение денежных средств юридических лиц в депозиты;
вложение денежных средств в векселя;
услуги инкассации денежных средств и ценностей;
факторинговые услуги;
предоставление в аренду банковских сейфов;
доверительное управление;
иные (указать какие) ________________________________________________________________
1.2. Сведения о бенефициарном владельце1:
Имею. (В этом случае клиентом заполняются сведения о бенефициарном владельце указанные ниже)
Не имею. (Заполняется работником Банка (филиала) раздел «Отметки Банка»)
- Фамилия, имя и (если имеется) отчество
___________________________________________________________________________________________
- Дата рождения
___________________________________________________________________________________________
- Место рождения
___________________________________________________________________________________________
Гражданство (подданство)
___________________________________________________________________________________________
- Адрес места жительства (регистрации) или места пребывания:
___________________________________________________________________________________________
Бенефициарный владелец - физическое лицо, которое, в конечном счете, прямо или косвенно (через третьих лиц) владеет (имеет
преобладающее участие более 25 процентов в капитале) клиентом - юридическим лицом либо имеет возможность контролировать
действия клиента. В случае если учредителем (акционером) организации является юридическое лицо, указать сведения о
бенефициарном владельце (владельцах) данной организации.
В случае наличия более одного бенефициарного владельца указывается идентичная информация о втором и последующем
бенефициарном владельце на обороте листа.
6
_______________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
- Реквизиты документа, удостоверяющего личность (наименование, серия и номер, орган, выдавший
документ,
дата
выдачи
документа,
код
подразделения
если
имеется)
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
- Данные миграционной карты: номер карты, дата начала срока пребывания и дата окончания срока
пребывания
___________________________________________________________________________________________
-Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на
пребывание (проживание) в Российской Федерации: серия (если имеется) и номер документа, дата начала
срока действия права пребывания (проживания), дата окончания срока действия права пребывания
(проживания)
_________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
- Идентификационный номер налогоплательщика (при его наличии)
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
- Номера контактных телефонов и факсов
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
- Отношение бенефициарного владельца к категории ПДЛ (ИПДЛ, РПДЛ, МПДЛ)
ДА
НЕТ
1.3. Сведения
о
целях
установления
деловых
отношений
с
Банком:________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
1.4. Сведения о целях финансово - хозяйственной деятельности, финансовом положении (план по
прибыли на текущий год): _____________________________________________________________
1.4.1.Сведения о планируемых операциях по счету в течение определенного периода (за месяц)
Количество
(за неделю,
Вид операций
Сумма руб.
месяц, квартал,
год)
По снятию денежных средств в наличной форме
Операции, связанные с переводами денежных средств
Операции, связанные с переводами денежных в рамках
внешнеторговой деятельности
Иное (указать):
1.4.2. Виды договоров (контрактов), расчеты по которым собираетесь осуществлять через Банк (за
месяц):
___________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
1.5. Основные контрагенты, планируемые плательщики и получатели по операциям с денежными
средствами,
находящимися
на
счете
(наименование/ФИО,
ИНН
(при
наличии):
_______________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Часть 2.
2.1.Сведения о наличии счетов Клиента в других банках2:
2.1.1.Наименование Банка_____________________________________________________________
№ счета______________________________________________________________________________
2.1.2. Наименование Банка_____________________________________________________________
№ счета______________________________________________________________________________
2.1.3.Наименование Банка__________________________________________________________
№счета_______________________________________________________________________________
2.3. Сведения о деловой репутации:
- Положительная (предоставляются отзывы клиентов, с кем имеются деловые отношения в ПАО
МОСОБЛБАНК и (или) отзывы (в произвольной письменной форме, при возможности их получения)
от других кредитных организаций, в которых юридическое лицо ранее находился на обслуживании, с
информацией этих кредитных организаций об оценке деловой репутации данного юридического лица)
- Отрицательная
Иная информация о деловой репутации: ______________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
2.4. Действуете ли Вы в пользу выгодоприобретателя3?
ДА:
- Укажите наименование, фамилию, имя, отчество (если имеется) выгодоприобретателя
____________________________________________________________________________________
- Представьте подтверждающие документы и сведения о выгодоприобретателях по форме,
установленной Банком.
НЕТ. В связи с отсутствием выгодоприобретателя в планируемых им к совершению банковских
операциях и иных сделках, обязуюсь предоставить все необходимые документы для идентификации
выгодоприобретателя в срок, не превышающий семь рабочих дней со дня совершения банковской операции
или иной сделки.
Часть 3.
1) Указываются банки, в которых открыты счета. В случае, если нет открытых счетов указывается следующая информация:
«Финансово-хозяйственная деятельность с момента регистрации не ведется, в налоговый орган предоставлялась нулевая отчетность».
2) При возможности предоставляются отзывы (в произвольной письменной форме) указанных кредитных организаций, в которых
Клиент ранее находился на обслуживании, с информацией этих кредитных организаций об оценке деловой репутации данного
юридического лица)
8
Выгодоприобретатель – лицо, к выгоде которого действует клиент, в частности на основании агентского договора, договора
поручения, комиссии и доверительного управления, при проведении банковских операций и иных сделок.
7
3.1.Сведения (документы) о финансовом положении (организации, с момента регистрации
которых прошло 3 (три) и более месяца, предоставляют копии годовой бухгалтерской отчетности,
налоговой декларации, аудиторского заключения, справки из налоговой организации об отсутствии
задолженности по уплате налоговых платежей, сведений об отсутствии несостоятельности
(банкротства) в случае если ниже отмечено «ДА»):
- Наличие бухгалтерского баланса за прошедший год:
ДА, представлен документ: _________________________________________________
НЕТ
- Наличие отчета о финансовом результате за прошедший год:
ДА, представлен документ: __________________________________________________
НЕТ
- Наличие налоговой декларации за прошедший год (с отметками налогового органа об их
принятии):
ДА, представлен документ: __________________________________________________
НЕТ
- Наличие справки из налогового органа об исполнении налогоплательщиком (плательщиком
сборов, налоговым агентом) обязанности по уплате налогов, сборов, пеней, штрафов, выданная
налоговым органом:
ДА, представлен документ: __________________________________________________
НЕТ
- Наличие бухгалтерской отчетности с нулевыми показателями за последний отчетный год:
ДА, представлен документ: ___________________________________________________
НЕТ
- Наличие копии аудиторского заключения (за прошедший год):
ДА, представлен документ: __________________________________________________
НЕТ
- Сведения о наличии вступивших в силу решений судебных органов о признании его
несостоятельным (банкротом), проведения процедур ликвидации по состоянию на дату представления
документов в Банк:
ДА, представлен документ: ______________________________________________________
НЕТ
- Сведения о фактах неисполнения клиентом своих денежных
отсутствия денежных средств на банковских счетах:
обязательств по причине
Наличие фактов
Отсутствие фактов
- Сведения о рейтинге юридического лица, размещенные в сети «Интернет» (сайты
международных агентств «Standard &Poor`s», «Fitch-Ratings», «Moody`s Investors Service» и др.):
Присутствует, указать какой: __________________________________________________
Отсутствует
3.2. Основные финансовые и экономические показатели (заполняется организациями, с момента
регистрации которых прошло менее 3 (трех) месяцев и отсутствуют документы, указанные в п. 3.1
настоящего Опросного листа):
Показатель
Значение, тыс. руб.
Основные средства
Выручка
Себестоимость продаж
Валовая прибыль (убыток)
Коммерческие расходы
Управленческие расходы
Прибыль (убыток) от продаж
Доходы от участия в других организациях
Проценты к получению
Проценты к уплате
Прочие доходы
Прочие расходы
Прибыль (убыток) до налогообложения
Текущий налог на прибыль
в т.ч. постоянные налоговые обязательства (активы)
Изменение отложенных налоговых обязательств
Изменение отложенных налоговых активов
Прочее
Чистая прибыль (убыток)
3.3. Наличие информации о хозяйственной деятельности в открытых источниках информации:
- официальный сайт в сети «Интернет»
_________________________________________________________________________________________
- периодические издания
_________________________________________________________________________________________
- членство в союзах, ассоциациях, объединениях
_________________________________________________________________________________________
- другое (указать)
__________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
- отсутствует
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
3.4. Намерение заниматься внешнеэкономической деятельностью.
ДА
НЕТ
Импорт /Экспорт товаров, работ, услуг, результатов интеллектуальной деятельности, операции с
ценными бумагами (укажите наименование товаров/ услуг)
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

Предполагаемый объем операций
__________________________________________________________________________________
 Основные контрагенты (юридическое и фактическое местонахождение, банковские реквизиты)
__________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Наличие у клиента вида деятельности, соответствующего следующему критерию:
«Переводы клиентом-резидентом денежных средств на счета лиц - нерезидентов, не являющихся
резидентами Республики Беларусь или Республики Казахстан и действующих в своих интересах или по
поручению третьих лиц (далее - контрагенты-нерезиденты), по заключенным с такими контрагентаминерезидентами внешнеторговым договорам (контрактам), по которым ввоз товаров, ранее приобретенных у
резидентов Республики Беларусь или Республики Казахстан соответственно, осуществляется с территории
Республики Беларусь или Республики Казахстан, а в качестве подтверждающих документов резиденты в
уполномоченные банки представляют
товарно-транспортные накладные (товарно-сопроводительные
документы), оформленные грузоотправителями Республики Беларусь или Республики Казахстан».
ДА
НЕТ
Руководитель организации
___________________________________
(Ф.И.О.)
М.П.
Дата заполнения «_____»___________20___г.
______________________
(подпись)
Отметки Банка:
Обстоятельства, обусловившие невозможность выявления Банком бенефициарного владельца у клиента
и сведения о результатах принятого решения:
__________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Перечень предпринятых Банком мер в целях идентификации бенефициарного владельца:
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Решение Банка о признании единоличного исполнительного органа бенефициарным владельцем,
включая обоснование принятого решения:
__________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Установление сведений и идентификация проведены.
__________________________________ __________________________ ___________________
(Должность/подразделение)
(Подпись)
(ФИО)