Медицинская анкета на ребенка

МЕДИЦИНСКАЯ АНКЕТА
на ребенка для зачисления в МБОУ ДОД «СДЮСШОР»
(Заполняется родителями)
Дата заполнения «_____»________________20____г.
Фамилия, имя ребенка
_______________________________________________________________________
Дата рождения
__________________________________________________________(_______лет)
Домашний адрес
_______________________________________________________________________
Школа, класс
_______________________________________________________________________
Контактные телефоны
_______________________________________________________________________
Занимался ли Ваш ребенок каким-либо видом спорта (укажите вид спорта,
в течение какого времени занимался)
_____________________________________________________________________________
Страдает ли Ваш ребенок хроническими заболеваниями (укажите какими, состоит
ли под наблюдением врачей-специалистов, каких, перенес ли какие-то либо
операции)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Отмечались ли у Вашего ребенка аллергические реакции на пищевые продукты,
вещества, препараты, бытовую химию, пыльцу растений, шерсти животных,
домашнюю пыль (укажите, на какие вещества была реакция, как проявлялась, когда
отмечалась в последний раз)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
В случае наличия у ребенка противопоказании для пребывания в детской спортивной
школе; в спортивно-оздоровительном лагере, которые не могли быть выявлены во
время медицинского осмотра, и о которых не было официально сообщено
администрации, школа не несет ответственности за жизнь и здоровье ребенка.
Данные и подпись лица, заполнявшего анкету
_______________________________________________________________________