анкета – заявление на получение кредита

Приложение 2.
АНКЕТА – ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПОЛУЧЕНИЕ КРЕДИТА
Анкета-Заявление заполняется печатными буквами.
Обращаем Ваше внимание на то, что полнота предоставленной информации будет расценена Банком как положительный фактор
при принятии решения.
1. Информация о запрашиваемом кредите
Сумма кредита
Срок кредита
(количество месяцев)
Валюта кредита
Рубли РФ
Цель кредита
На неотложные потребительские нужды
Способ погашения
Аннуитетные (равные) платежи
кредита
Наличие страхования
Включая страхование жизни и здоровья
Без страхования жизни и здоровья
2. Сведения о Клиенте
Ф.И.О.
Менялась ли Ваша
Нет
Да (указать ранее имеющиеся фамилию, имя, отчество)
Фамилия, Имя, отчество
Дата рождения
_____._________________.____________г.
Место рождения
Пол
Муж. Жен.
Полных лет
Ученая степень
Второе высшее
Высшее
Незаконченное высшее
Образование
Среднее
Неполное среднее
Мобильный телефон
Домашний телефон по
адресу фактического
места жительства
Рабочий телефон
Домашний
телефон по адресу
регистрации
Телефон для срочной связи
(из не указанных Вами ранее)
Паспорт, иной документ
(указать)___________________
Адрес регистрации
Начальное
Серия
№
Дата выдачи
.
.
Код подразделения ________________________
Кем выдан _______________________________________________
Постоянная
Временная
Собственное жилье
Индекс
У родственников
Город (населенный пункт, область, район)
Найм
__________________________________________________
Аренда
Улица
__________________________________________________
Дом ____________, Корпус __________ , Квартира _____
Дата окончания регистрации (для временной)
Адрес проживания
Совпадает с адресом постоянной/временной
регистрации
Не совпадает с адресом регистрации (укажате фактический
адрес проживания)
Индекс
Город (населенный пункт, область, район)
__________________________________________________
Улица ____________________________________________
Дом ________, Корпус ________, Квартира ___________
Семейное положение
Холост/Не замужем
Разведен (на)
Женат(замужем)
Вдовец(вдова)
Собственное жилье
У родственников
Найм
Аренда
Иждивенец
Информация о близких родственниках:
___________ _____________________________________________________ __.__._______
Родственная связь
Ф.И.О. (полностью)
Дата рождения
Ф.И.О. (полностью)
Дата рождения
Ф.И.О. (полностью)
Да
Нет
Иждивенец
___________ _____________________________________________________ __.__._______
Родственная связь
Нет
Иждивенец
___________ _____________________________________________________ __.__._______
Родственная связь
Да
ДА
Нет
Дата рождения
3. Сведения о трудовой занятости, доходах/расходах и имущественном положении
Источники доходов
Доход по основному месту работы
Размер ежемесячной заработной платы (за вычетом налогов)
Доход по месту работы по совместительству
Пенсия
Иное (уточнить)
Среднемесячные расходы (кроме платежей по долговым
обязательствам по кредитам и займам)
Расходы
Совокупные расходы
Алименты
Удержание по решению суда (пояснить)
Да (указать долю от доходов, %_________)
Нет
Прочие выплаты (пояснить)
Форма трудоустройства
Срочный трудовой договор
Частная практика (уточните)
Бессрочный трудовой договор (постоянная занятость)
Пенсионер
Иное (уточните)
Индивидуальный предприниматель
Сведения об основном месте работы
Сфера деятельности
Оптовая торговля
Страхование
Розничн. торговля
Инф. технологии
Наука/Образование
Туризм/развлечение
Полное наименование организации
СМИ
С/х
Услуги
Общепит
Юридические услуги
Финансы/Банки
Производство
Строительство
Правоохранительные
органы/Силовые
структуры
Транспорт/Логистика
Гос. Служба
Здравоохранение/спорт
Адрес местонахождения
Кол-во сотрудников в организации
До 10
Должность (полностью)
Стаж работы в организации
Общий стаж работы
Для владельцев компаний (указать наименования
компаний и свою долю владения в них)
До 50
До 100
До 300
Свыше 300
Информация о наличии собственности
Наличие в собственности недвижимости
Нет
Наличие в собственности транспортного средства
Нет
Да (указать вид недвижимости)
Да (указать марку автомобиля и год выпуска)
4. Обязательства по кредитам и займам
Действующие кредиты,займы и поручительства
1. Наименование кредитора
Тип участия
Заемщик
Созаемщик
Поручитель __________________ (ФИО Заемщика)
Вид кредита
Автокредит
Ипотечный кредит
Потребительский кредит
Кредитная
карта/овердрафт
Иное _______________________________ (пояснить)
Сумма кредит/кредитного
лимита (в валюте кредита)
2
Валюта
кредита
Дата начала
договора
Дата окончания
договора
Текущий остаток по
кредиту
% ставка
Сумма платежа
2.Наименование
кредитора
Тип участия
Вид кредита
Заемщик
Созаемщик
Поручитель __________________ (ФИО Заемщика)
Автокредит
Ипотечный кредит
Потребительский кредит
Кредитная карта/овердрафт
Иное _______________________________ (пояснить)
Сумма кредит/кредитного
лимита (в валюте кредита)
Валюта
кредита
Дата начала
договора
Дата окончания
договора
Текущий остаток по
кредиту
5.Иные сведения
Имеются судебные решения или иски, не исполненные Вами?
В настоящий момент вы не находитесь под судом или следствием?
Да
Да
% ставка
Сумма платежа
Нет
Нет
Я подтверждаю, что информация, предоставленная мной в Банк, в связи с рассмотрением вопроса о кредитовании, предоставлении
поручительства, залога (в том числе указанная в настоящем заявлении-анкете), является полной, точной и достоверной во всех
отношениях.
Я даю согласие на проверку в любое время Банком всех сведений, содержащихся в предоставленной мной информации.
Я даю свое согласие на осуществление ООО КБ «Агросоюз» (ОГРН 1025600001130) (далее именуемый – «Банк») обработки (сбора,
систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), использования, распространения (в том числе передачи),
обезличивания, блокирования, уничтожения, трансграничной передачи), моих персональных данных с использованием как
автоматизированных информационных систем, так и бумажных носителей и подтверждаю, что давая такое согласие, я действую своей
волей и в своем интересе.
Согласие дается мною для целей заключения с Банком любых договоров и их дальнейшего исполнения, принятия решений или
совершения иных действий, порождающих юридические последствия в отношении меня или других лиц, в том числе при уступке Банком
прав требований по заключенному договору, предоставления мне информации об оказываемых Банком услугах, а также в целях
осуществления возложенных на Банк функций в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации, и
распространяется на следующую информацию: мои фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, семейное,
социальное, имущественное положение, образование, профессия, доходы, и любая иная информация, относящаяся к моей личности,
доступная либо известная в любой конкретный момент времени Банку (далее именуемые – «Персональные данные»).
Настоящим я признаю и подтверждаю, что в случае необходимости предоставления Персональных данных для достижения указанных
выше целей третьему лицу, а равно как при привлечении третьих лиц к оказанию услуг в указанных целях, передачи Банком
принадлежащих ему функций и полномочий иному лицу, Банк вправе в необходимом объеме раскрывать для совершения вышеуказанных
действий информацию обо мне лично (включая мои Персональные данные) таким третьим лицам, их агентам и иным уполномоченным
ими лицам, а также предоставлять таким лицам соответствующие документы, содержащие такую информацию.
Настоящее согласие дается до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих вышеуказанную
информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации и внутренними документами Банка. Согласие
может быть отозвано путем направления в Банк письменного уведомления об отзыве согласия заказным письмом с уведомлением о
вручении либо вручено лично уполномоченному представителю Банка.
Банк может проверить достоверность предоставленных мною персональных данных.
Указанное согласие на обработку персональных данных предоствлено мною в целях осуществления банковского обслуживания,
заключения с Банком любых договоров/соглашений и дальнейшего исполнения их условий, предоставления Банком отчетности
государственным надзорным органам, предоставления мне информации уведомительного или маркетингового характера, в том числе о
банковских продуктах, услугах, проводимых акциях, мероприятиях.
Настоящее согласие дается мной для целей продвижения на рынке (в том числе путем осуществления прямых контактов со мной с
помощью средств связи, включая, но не ограничиваясь: почтовые отправления, телефонную связь, электронные средства связи, SMSсообщения, факсимильную связь и т.д.) продуктов (услуг) ООО КБ «АГРОСОЮЗ», совместных продуктов ООО КБ «АГРОСОЮЗ» и
третьих лиц, продуктов (товаров, работ, услуг) третьих лиц.
Настоящее согласие предоставляется на срок моей жизни. Исполнение мной своих обязательств по договорам, либо прекращение
договоров не прекращает действие этого согласия.
Я выражаю согласие (отметить
Да
Нет) на осуществление Банком запроса в бюро кредитных историй (в одно или несколько, по
усмотрению Банка) и получение Банком информации, входящей в состав моей кредитной истории из одного или нескольких бюро
кредитных историй для проверки сведений, указанных в настоящем Заявлении-Анкете в соответствии с Федеральным законом от
30.12.2004 г. № 218-ФЗ "О кредитных историях". Право выбора бюро кредитных историй предоставляется мной Банку по его усмотрению
и дополнительного согласования со мной не требует. Данное согласие сохраняет силу в течение всего срока действия Кредитного
договора, заключенного с Банком. В случае заключения Кредитного договора, выражаю согласие на предоставление Банком любой
информации, составляющей кредитную историю в соответствии Федеральным законом от 30.12.2004 г. №218-ФЗ "О кредитных
историях" в одно или несколько бюро кредитных историй, выбор бюро кредитных историй осуществляется Банком и не требует моего
дополнительного согласования.
Ключевое слово для идентификации Клиента (указать не менее 4 символов, включая цифровые и буквенные символы)
(является универсальным и используется в том числе, как код субъекта кредитной истории):
Я ознакомлен с условиями кредитования.
3
Я ознакомлен с тем, что Банк имеет право отказать мне в предоставлении кредита без объяснения причин.
________________________________
____________________
Фамилия, инициалы (Заемщика)
подпись
_____
__________ 201_ г.
дата подачи Анкеты-заявления
Настоящим я подтверждаю, что при выборе условий кредитного договора со страхованием моей жизни и здоровья, я имел
возможность воспользоваться аналогичным кредитным продуктом ООО КБ "Агросоюз", без условий о личном
страховании, но который предусматривал увеличенную процентную ставку за пользование кредитом на два базовых пункта
(3 % годовых)
________________________________
____________________
Фамилия, инициалы (Заемщика)
подпись
_____
__________ 201_ г.
дата
Заполняется сотрудником ООО КБ «Агросоюз»
________________________________
Должность сотрудника, принявшего Заявление
4
____________________________
Фамилия, инициалы
_____ ___________ 201_ г.
дата принятия Анкеты-заявления