Директору МБОУ ДОД «ДШИ № 62» Вакулич Т. В. ________________________________ «____»________________201___г.

Директору МБОУ ДОД «ДШИ № 62»
Вакулич Т. В.
________________________________
Ф. И. О
«____»________________201___г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять мою(его) дочь (сына) Ф. И. О.____________________________________________
____________________________в число учащихся МБОУ ДОД «Детская школа искусств № 62»
для обучения
 по дополнительной общеобразовательной предпрофессиональной программе в области
музыкального искусства:
 Фортепиано  Струнные
 Духовые и ударные
 Народные инструменты
инструменты
инструменты
Специальность:
 Хоровое
 Аккордеон
пение
 Гитара
Сведения об учащемся
Дата рождения________________ Место рождения ______________________________________
_____________________________________ Гражданство__________________________________
Адрес фактического проживания ребёнка________________________________________________
Телефон__________________
Учится в ______________школе, в ________ классе
Сведения о родителях (законных представителях) учащегося
Фамилия, имя, отчество отца __________________________________________________________
Место работы, должность _____________________________________________________________
Контактные телефоны ________________________________________________________________
Гражданство ________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество матери ________________________________________________________
Место работы, должность _____________________________________________________________
Контактные телефоны ________________________________________________________________
Гражданство ________________________________________________________________________
Дата___________ Подпись_________________ Расшифровка подписи_______________________
С Уставом МБОУ ДОД «ДШИ № 62», лицензией на осуществление образовательной
деятельности, образовательной программой и другими локальными актами школы
ознакомлен(а)
Подпись_______________________
Согласен (согласна) на прохождение моим ребёнком процедуры отбора для лиц,
поступающих
в
целях
обучения
по
дополнительной
общеобразовательной
предпрофессиональной программе
Подпись_______________________
Дата приёма заявления: ____________ Подпись лица, принявшего заявление: ________________
РЕЗУЛЬТАТЫ ТВОРЧЕСКИХ ИСПЫТАНИЙ
Данные учащегося
Оценки
1. Слух
2. Память
3. Ритм
4. Творческое выступление
5. Беседа
Решением комиссии можно зачислить
класс
Отказать в приёме_______________________________________________________
Зачислить в класс преподавателя___________________________________________
Директор
Т. В. Вакулич