Заявление о приеме - Детская школа искусств города Большой

Приложение № 1
К положению «О порядке и условиях оказания платных
образовательных услуг МБОУ ДОД «ДШИ»
ЗАТО Большой Камень» от 30.09.2013г.
Директору МБОУ ДОД «ДШИ»
ЗАТО Большой Камень
Е. В.Мельниковой
о т ______________________________
ФИО родителя (законного представителя) полностью
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять в число учащихся с _____________ на платной основе в
муниципальное бюджетное образовательное учреждение дополнительного
образования детей «Детская школа искусств» городского округа ЗАТО Большой
Камень моего сына (мою дочь) на______________________________
(нужное подчеркнуть)
наименование и срок освоения образовательной программы
(части образовательной программы), на которую планируется поступление
Фамилия (ребёнка)____________________________________________________
Имя, отчество (ребёнка)_______________________________________________
Дата рождения (ребёнка)______________________________________________
Место рождения (ребёнка)_____________________________________________
Адрес фактического проживания ребенка_______________________________
СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ
(законных представителей)
Ф.И.О. матери____________________________________
Место работы____________________________________
Должность_______________________________________
Номер телефона___________________________________
Ф.И.О. отца_________________________________________________________
Место работы ^_______________________________________________________
Должность_________________________________________ _________________
Номер телефона_____________________________________________________
подпись/расшифровка подписи / дата
Я , ____________________________________________________________________
ФИО родителя (законного представителя) полностью
ознакомлен(а) с копией устава, лицензией, положением о порядке и условиях
оказания платных образовательных услуг в МБОУ ДОД «ДШИ» ЗАТО Большой
Камень.
подпись/расшифровка подписи / дата
12