Типовая форма заявления № 27-019 "Заявление на отказ от

ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ОТКАЗ ОТ ПОДКЛЮЧЕНИЯ К ПРОГРАММЕ СТРАХОВАНИЯ
Пожалуйста, заполните Заявление разборчиво печатными буквами и приложите копии заполненных страниц паспорта:
ПЕРСОНАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ КЛИЕНТА
Фамилия:
Имя:
Отчество:
Паспортные данные: серия
№
выдан «___» ___________ _____ г. ______________________
_______________________________________________________________________________________________
Дата рождения: «____» ____________ _____ г. Контактный телефон: +7 (
)
Настоящим я, действуя добровольно, уведомляю КБ «Ренессанс Кредит» (ООО) об отказе от участия в
программе страхования, в рамках которой КБ «Ренессанс Кредит» (ООО) заключил Договор
страхования с ООО «Группа Ренессанс Страхование», страховыми рисками по которому являются
смерть в результате несчастного случая или болезни и инвалидность I или II группы (с ограничением
трудоспособности 2-й и 3-й степени) в результате несчастного случая или болезни.
Номер договора
Настоящим я, действуя добровольно, уведомляю КБ «Ренессанс Кредит» (ООО) об отказе от участия в
программе страхования, в рамках которой КБ «Ренессанс Кредит» (ООО) заключил Договор
страхования с ООО «СК «Согласие», страховыми рисками по которому являются убытки и/или
расходы, связанные с противоправными (несанкционированных) действиями третьих лиц, возникшие
в связи с использованием Карты.
Номер договора
Настоящим я, действуя добровольно, уведомляю КБ «Ренессанс Кредит» (ООО) об отказе от участия в
программе страхования, в рамках которой КБ «Ренессанс Кредит» (ООО) заключил Договор
страхования с ООО «СК «Ренессанс Жизнь», страховыми рисками по которому являются потеря
постоянного источника дохода в результате расторжения трудового договора по инициативе
работодателя (увольнения) по основаниям, предусмотренным п.1 части 1 ст.81 Трудового Кодекса
Российской Федерации (далее - ТК РФ) и п.2 части 1 ст.81 ТК РФ (сокращение численности или штата
работников организации или ликвидация организации).
Номер договора
«
»
20
г.
(дата)
(подпись Клиента)
Отметка сотрудника Банка:
Данные Заявителя и подпись проверены и верны.
«
»
20
(дата)
г.
/
(подпись и инициалы сотрудника Банка)
27-019