Харс Сименс (Нидерланды). Пограничные клиенты

Харс Сименс (Нидерланды). Пограничные
клиенты
Вчера мы говорили о нарциссическом клиенте, который нуждается в том, чтобы терапия
начиналась с максимальным эмпатическим настроем. Сегодня я буду говорить о пограничных
клиентах, которые приходят за помощью в кабинет гештальт-терапевта. Они также нуждаются в том,
чтобы терапия начиналась с максимумом эмпатического настроя. Однако этим клиентам нужно
большее. Им нужен контекст устойчивой, стабильной и решительной настойчивости в том, что
касается осознавания клиентом нужд себя и других. Более того, они нуждаются в ясных и прочных
соглашениях с терапевтом относительно даты, времени и ответственности. Почему это так, я вам
объясню сегодня.
За последние годы профессиональные гештальт-терапевты все больше и больше осознают
важность кооперации с другими школами психотерапии и получения большего знания в том, что
касается опыта и стратегий в работе со сложными клиентами. В особенности это касается клиентов с
так называемыми пограничными проблемами. Качество и безопасность терапии частично зависит от
качества дифференцировки, которую проводит терапевт. Терапевт, чье контактирование
направляется осознаванием, может провести дифференциацию, которая будет максимально
соответствовать терапевтическим нуждам клиента. Приблизительная дифференцировка между
неврозом, расстройством характера, психозом и состояниями, требующими медикаментозного
вмешательства, жизненно необходима для безопасности, равно как и для того, чтобы направлять
терапевта в сторону терапевтической эффективности. Поэтому профессиональный гештальттерапевт нуждается в большем знании относительно опыта и стратегий работы со сложными
клиентами, каковыми являются пограничные клиенты.
Размышляя о своем собственном опыте гештальт-терапевта, о моих дискуссиях с коллегами и
исследованиях в специальной литературе, я прихожу к выводу о том, что необходимо иметь
достаточные знания о сути психопатологии и интегрировать их в гештальт-терапевтический подход с
пограничными клиентами. Это означает возрастание нашей эмпатии. Также мы будем больше
осознавать то, "как" и "что" происходит, контактируя с нашими клиентами и больше осознавать,
какие виды терапевтических интервенций мы будем осуществлять – и когда.
Однако как гештальт-терапевты, мы обладаем своей собственной особенной методологией,
оставаясь, даже с этой специфической группой клиентов, приверженными нашим гештальтистским
принципам осознанности и контакта. Мы будем избегать навешивания диагностических ярлыков на
нашего клиента и не будем расценивать пограничную проблематику как застывшее состояние. Мы
будем сохранять направленность нашего осознавания в "здесь и сейчас".
Для гештальт-терапевта личностное расстройство означает организацию негибкого и плохо
адаптивного паттерна, касающегося трех базовых компонентов опыта: осознавания, мобилизации и
интеграции. Пограничный клиент испытывает недостаток функционариования нормальным образом
в социальной жизни, или в жизни, связанной с работой, или же он испытывает субъективный
дистресс. Гештальт-терапевт убежден, что такой клиент, равно как и любой другой, способен
развиваться в сторону большей автономии и реализовывать свой потенциал, когда его окружение
является поддерживающим.
Вот то утверждение, которое я хотел сделать до того, как начать свой разговор, раскрывая
некоторые аспекты предмета в следующем порядке.
Во-первых, как возникает проблема пограничности?
Во-вторых, собственно проблема пограничности и вопрос: как мы распознаем людей с
пограничными характеристиками?
В-третьих, некоторые рекомендации для терапевтической работы с этими клиентами.
В конце будет время для вопросов, реакций и дискуссий.
1. Как возникает проблема пограничности?
Давайте мысленно проследим развитие ребенка от новорожденности к взрослости. В течение первого
года ребенок полностью находится в слиянии со своей матерью. После первого года ребенок
начинает развивать свою способность к автономии и исследовать свои границы. Он убегает от
матери и прибегает назад, снова и снова: он хочет быть отдельным, но не слишком отдельным.
Ребенку нужна способность сохранять образ своей матери посредством распознавания, прежде чем
он сможет безопасно отделиться. В этот период ребенок также обучается тому, что любовь его
родителей остается доступной все время, даже если он был непослушным, и его за это наказывали.
Если только все идет хорошо…
Множество вещей может пойти неправильно для ребенка на этом этапе. Например, он может
быть оставлен в одиночестве, или им могут пренебрегать, или он может подвергаться насилию со
стороны родителей. Ребенок может переживать свое поле как очень угрожающее или враждебное.
Проблема пограничности возникает в возрасте 2 или 3 лет, когда ребенок развивает свое self и
дифференцирует себя от своей матери. Если ребенок оказывается отделенным от матери до 3 лет, то
у него развивается страх быть оставленным или отвергнутым. Если мать или отец не интересуются
ребенком, у него развивается страх пренебрежения. Если родители боятся дифференциации и
слишком сильно оберегают ребенка или держат его слишком близко, то у него развивается страх
быть захваченным. Во всех этих случаях у ребенка не будет возможности развить истинное self,
переживание идентичности. Ребенок расценивает эту нездоровую ситуацию как нормальную,
поскольку он не знает ничего другого. Если, к примеру, его мать алкоголик, то он будет считать это
нормальным.
Сущность проблемы пограничности заключается в том, что для того, чтобы выжить в
патологической домашней ситуации, пограничная личность должна, будучи ребенком, адаптировать
себя к этой патологической ситуации, репрессируя развитие своего истинного self, становясь тем, что
было необходимо, чтобы выжить в детстве. Тогда любовь и близость становятся связанными с
опасностями утраты self путем оставленности или захваченности. Сепарация означает быть
оставленным, что, в свою очередь, означает дезинтеграцию и психологическую смерть, поскольку в
детстве этот человек никогда не был способен сохранять образ матери, любимой матери, который он
мог бы распознать. Там не было здоровой дифференциации между матерью и ребенком, так что у
взрослого человека также будут проблемы с тем фактом, что кто-то является отличающимся от него.
Здесь всегда есть семейная история, где независимость наказывалась, или же подразумевала
тотальную независимость, откуда нет пути назад.
2. Проблема пограничности в перспективе гештальт-терапии, и о том, как мы распознаем
проблему пограничности.
Из всех личностных расстройств, пограничное расстройство личности изучалось наиболее
интенсивно, возможно потому, что порождаемое им страдание является более примечательным, чем
при любых других личностных расстройствах. Пограничное расстройство также является наиболее
часто выставляемым диагнозом: 40% пациентов в Нью-Йорке и Лос-Анджелесе страдают от него.
Мы можем описать пограничного клиента с точки зрения гештальта как человека, чья Ego-функция
настолько хрупка, что он с трудом может заметить свою идентичность.
Когда он неуравновешен или чувствует угрозу, то часто ведет себя компульсивно, что,
например, может проявляться в неконтролируемых разрядах ярости. Его проблемы в отношениях
представлены разнообразными нарушениями контакта. Пограничная личность может переключиться
от "Я люблю тебя" к "Я ненавижу тебя" в течение 5 минут. Одним из его примитивных защитных
механизмов является расщепление на две полярности. Например, терапевт оказывается либо на 100%
совершенным, либо на 100% бесполезным. Клиент переживает себя не как интегрированное целое, а
как множество несвязанных частей, и у каждой такой части есть свой собственный эмоциональный
заряд. Пограничный клиент очень недоверчив к своему окружению. Его отношения часто
конфлюэнтны: "Я хочу того, чего хочешь ты", но когда его партнер оказывается другим, то тогда
проявляются его злость и страх: "Если ты другой, тогда я не существую". В подобной ситуации они
могут думать о попытке самоубийства. Иногда он направляет самую суть своей неистовой злости на
себя. Нарушенной оказывается не только Ego-функция ("Чего я хочу, и чего я не хочу?), но также Idфунция (В чем я нуждаюсь?) и функция Personality (Кто я, и кем я не являюсь?). Он страдает от
"эмоциональной дерегуляции": постоянно переживает слишком много возбуждения и энергии даже в
отсутствии стимулов со стороны поля. Это приводит к большой эмоциональной ранимости.
3. Как мы распознаем пограничных клиентов?
Когда пограничный клиент приходит к вам на терапию, то на первой сессии вы можете заметить
следующее. Клиент предъявляет комбинацию множества симптомов, таких как тревога, депрессии,
импульсивное поведение и опыт диссоциации. У него имеется история хаотичных отношений,
которые он переживает как болезненные и в которых считает себя жертвой. Также присутствуют
аутодеструктивные элементы, такие как самоповреждения, зависимость, суицидные попытки. Ему
трудно описать других людей, и его описания ограничиваются профессией, возрастом и тому
подобными вещами. Иногда его картина реальности кажется искаженной. Он часто делает попытки
быть тем, кем, как он думает, вы хотели, чтобы он был. Он не помнит аффектов, относящихся к
событиям (как чувствовал он, как чувствовали другие), относящихся к событиям, которые он хорошо
помнит. Ваши собственные чувства как терапевта: иногда у вас нет чувства реального контакта, или
же вы чувствуете, как сильно клиент нуждается в вас. Проверьте вместе с клиентом, как он
функционирует (работа, клубы, спорт), и как выглядит его система поддержки (семья, друзья). Если
поддержки немного, и он плохо функционирует в большинстве областей, то он нуждается в более
интенсивной терапии, например, в ежедневной терапии в дневном стационаре.
4. Работа гештальт-терапевта с пограничным клиентом.
Для этого клиента необходимой является работа с контактными границами. Качества человеческого
контакта, которые привносит гештальт-терапевт, такие как эмпатия, доступность, поддержка,
понимание и связность, а в особенности аутентичность, являются основными для качественной
терапии с пограничным клиентом. Также важной является ясность терапевта в отношении
ответственности клиента. Следует установить границы относительно даты, времени и частоты
сессий, возможности телефонных звонков терапевту между сессиями и т.д. Терапевт поддерживает
осознанность клиента в "здесь-и-сейчас". Важно сфокусироваться на границе контакта между
клиентом и терапевтом и осознавать избегание, прерывание и восстановление контакта.
Контактирование иногда невозможно для клиента, так как он никогда этому не учился. Используйте
моменты, когда контакт происходит и подчеркивайте их, чтобы дать ему поддержку.
Раньше или позже, но терапевту придется иметь дело с проекциями клиента, который считает
терапевта либо совершенным, либо бесполезным. Терапевту следует получать супервизию или
интервизию для самоподдержки, поскольку он может интроецировать проекцию клиента и начать
чувствовать то, как он плох в качестве терапевта. Не наказывайте себя и сохраняйте место для
позитивных чувств к клиенту.
Клиент нуждается в том, чтобы быть "контейнированным" терапевтом, в случае выражения
им сильной эмоции или в том случае, когда он делится страхами. Эксперименты должны быть
ясными, простыми и направленными в реальность. В начале терапии не рекомендуются такие
эксперименты как техники концентрации, метод пустого стула, работа с полярностями (такая как
"собака сверху – собака снизу"), а также сильные конфронтации в целом. Ответом на такую
энергичную стимуляцию может быть психоз. Работа с полярностями вызывает у клиента страх,
поскольку он боится интеграции, которая означает для него: будь другим. Он также боится быть
оставленным в одиночестве и имеет тенденцию к нездоровому слиянию. Когда этот страх возникает,
очень поддерживающими оказываются эмпатия и понимание. Для одной из моих клиенток очень
пугающей была мысль о том, что следующие 14 дней я буду в отпуске и буду для нее недоступен. Я
дал ей один евро из своего кошелька и предложил ей брать в руки монетку каждый раз, когда она
будет чувствовать себя напуганной. Для нее это было очень поддерживающим. Однако моей целью,
конечно же, была реализация роста и самоподдержки моего клиента. Нахождение правильного
баланса между стимуляцией автономии с одной стороны и эмпатией с другой – важная проблема для
гештальт-терапевта. Особое внимание необходимо, когда терапия подходит к концу и возникает
необходимость в сепарации. Иногда в этот момент клиент начинает конфликт с терапевтом, потому
что: "для того, чтобы иметь возможность отделиться, необходимо разозлиться". Поскольку все
его хаотичные отношения заканчивались злостью и агрессией. Очень важным на последнем этапе
терапии является взаимный обмен идеями и чувствами. Я хочу еще раз указать на то, что
пограничный клиент, также как и любой другой, способен расти и реализовывать свой потенциал.
Многое зависит от профессионализма терапевта. Мы видим, что такой клиент нуждается в нашей
эмпатии и поддержке, равно как в наших знаниях и эмпатии. Надеюсь, что я сделал вклад в лучшее
понимание того, что является возможным и в чем есть необходимость [при работе с такими
клиентами].
Спасибо.
Время для реакций, вопросов и дискуссий.
В. Сколько времени занимает такая терапия?
Харм. 2-3 года, иногда меньше, иногда больше. У одного моего коллеги клиент был 5 лет. И для
девочки все хорошо прошло.
В. Чем вдохновляется терапевт, берясь за такого пациента?
Харм. В сочетание с супервизией это собственное доверие, что у него нет цели исцелить его, но
помогать клиенту на пути к большему оздоровлению, не интерицировать то когда клиент говорить я
ненавижу тебя, раскрывать способы своей работы со своими коллегами, чувствовать поддержку в
том, что ты справляешься хорошо, и знание, знать, что нужно делать, а что не нужно. В начале
терапии работаем с ипатией и с процессом, но с клиентами у которых серьезные нарушения нам
необходимо знать, я бы сказал не конфронтировать, а осознавать, что выделаете и как вы делаете.
Но самое важное получать поддержку от коллег и не бояться раскрывать то, что не получается
делать правильно. Если ты чувствуешь, что ты хороший человек, это большая сила, что ты не хочешь
сделать клиенту больно.
В. Когда я встречаюсь с пограничными пациентами, мне бывает трудно найти точку с чем я могу
быть в контакте у него, как бы он ускользает от меня, я начинаю немножко думать как об
объекте.
Харм. Это нормально, потому, что клиент не знает, как устанавливать контакт, важно быть вместе с
ним вместе, быть эмпатичным и быть доступным, быть аутентичным, но не рассчитывай на контакт,
потому, что он пугается, очень-очень понемножку.
В.Как узнать, что пограничный клиент здоров?
Харм. Он будет с тобой говорить, будет задавать вопросы. Может спросить , а что ты думаешь? Как
ты думаешь я правильно сделал? Посоветуй, как мне на следующую мою работу пойти? Можешь
мне посоветовать? Тогда ты можешь почувствовать, что он выздоравливает. Или он скажет, я
навещал свою мать, это было не очень просто, тогда он выздоравливает. Клиенту важно что
происходит между тобой и клиентом и то как ты реагируешь на это, но не обещай ему, что ты его
вылечишь
В. У меня есть вопрос, который меня мучает. Поэтому может я не очень точно задам его. Моя
картина того, в чем у него нарушения, в чем его боль очень сильно отличается от его картины в
чем ему больно и в чем сущность помощи. Я вижу, исходя из своих знаний, что будет лучше если с
его границей будет получше. А его картинка, почему он болен, почему ему плохо, она в области
фрагментарных проекций. И когда я его втягиваю в долгосрочные терапевтические отношения я не
могу быть честным с ним. Я могу сказать словами, что я думаю, но это не будет те слова,
которые он услышит.
Харм. Тебе необходимо сформулировать, переплавить эти свои слова. Очень хорошо, то что ты
хочешь сказать ему, но может ему нужно очень немножко, не слишком много, тогда ты сможешь
увидеть эффект от своих слов. Если он их не берет, ты можешь сказать себе, может я слишком была
или слишком много дала и мне немножко надо отойти. Я часто это делаю, отхожу. Я спрашиваю
себя, чего я сделал слишком много, что это не помогает. Для этого необходимо иметь долгое
спокойное дыхание, для того, чтобы работать. Иногда необходимо осознавать насколько ты
способен работать с таким клиентом. Необходимо быть честным. Если клиент звонит ночью, а вы,
например, находитесь здесь на интенсиве. Клиент злится. Необходимо производить очень
тщательную оценку насколько вы можете работать с этим клиентом. И не делайте это в одиночестве,
вам необходимы коллеги, или необходимо обратиться к супервизии, или к вашему руководителю
проекта.
В. Какой контракт вы заключаете с подобными клиентами на первой встрече?
Харм. Я говорю, я поработаю с тобой 5 встреч. У меня есть определенные правила, я не буду всегда
доступен для тебя, в выходные я иногда уезжаю. Я не хочу, чтоб мне звонили на работу. Если ты
можешь выдерживать эти правила, я с тобой могу поработать над встречей. А через 5 сессий мы
произведем какую-то оценку, насколько мы друг другу подходим. Если ты согласен на это, мы
можем начать на следующей неделе.
В. То есть такому клиенту пограничному не сообщается, что с ним нужно работать год, два?
Харм. Ты прошла много терапий, прежде чем пришла сюда. Не говори клиенту, что на это
потребуется год или два. Но говори: я уверена, что наши отношения развиваются, что мы вместе
можем сделать, но не обещай помочь.
В. Какие особенности дифференциального диагноза в кавычках между пограничной организации
личности и ситуационным неврозом. Есть ли какие-нибудь особенности?
Харм. Это очень специфично. Невротик не делает того, что делает пограничная личность. Невротик
больше говорит о прошлом и привносит прошлое здесь и сейчас. Про нарциссов я вчера говорил, но
об этом необходимо читать, этому необходимо учиться и проходить всю супервизию. Невозможно
работать на более глубоком уровне с клиентами без супервизии. Но постепенно читая об этом
больше узнаешь, больше осознаешь. Если клиент все время жалуется о своей жизни «здесь и
сейчас», ты можешь подумать, что он делает, но это не «пограничность». Пограничные в очень
большой степени между неврозом и психозом. Я не могу за 5 минут это объяснить. Я только могу
делиться своим опытом. Осознавай, то что ты делаешь, что происходит между тобой и клиентом.
Если ты потерялся, то можно обратиться к людям.
В. Могут ли у любого из нас быть пограничные реакции или компонент пограничного поведения?
Харм. Это зависит от того насколько глубока патология
В. Как бы он провел границу между тем, что человек в стрессе дал пограничную реакцию и
патологией.
Харм. Патология это путь, откуда он пришел про его историю, это то, что он воспринимал
нездоровую ситуацию как нормальную. И реагирует на нее здесь и сейчас. Как я говорил, то, что он
считает нормальным, что его мать алкоголичка, он лучшего не знал. Да, конечно, у нас бывают такие
реакции, но мы их осознаем.