Информация о получении справки на ГВЭ для лиц с

Перечень документов,
представляемых на психолого-медико-педагогическую комиссию
для получения рекомендаций о создании специальных условий
для проведения ГИА по образовательным программам
основного общего образования, среднего общего образования,
итогового сочинения (изложения)
Основание – части 14 и 15 Положения о психолого-медико-педагогической комиссии,
утвержденного приказом Министерства образования и науки РФ от 20.09.2013 № 1082
1. * Заявление о проведении (в случае отсутствия направления) или согласие на проведение
обследования ребенка в комиссии, написанное родителями (законными представителями)
(при наличии направления).
2. Согласие несовершеннолетнего, достигшего возраста 15 лет, на медицинское
обследование или согласие обучающегося старше 18 лет на медицинское обследование.
3. Копия свидетельства о рождении или паспорта обучающегося (предоставляется с
предъявлением оригинала или заверенной в установленном порядке копии).
4. Копия справки врачебной комиссии об обучении на дому - для обучающихся, имеющих
медицинские показания для обучения на дому (в том числе – детей-инвалидов и
инвалидов).
5. Копия заключения (заключений) психолого-медико-педагогической комиссии о
результатах ранее проведенного обследования ребенка (при наличии).
6. Из образовательной организации:
 направление образовательной организации (для обучающегося);
 характеристика обучающегося, выданная образовательной организацией (для
обучающихся образовательных организаций).
Характеристика оформляется на официальном бланке образовательной организации
(возможно наличие штампа) с указанием даты составления, заверяется подписью руководителя
(уполномоченного лица) и печатью.
В характеристике следует указать цель ее составления, форму обучения и условия, которые
были созданы для обучающегося.
7. Из медицинской организации: подробная выписка из истории развития ребенка с
заключениями врачей, наблюдающих ребенка в медицинской организации по месту
жительства (регистрации).
7.1. Врач-педиатр (состояние соматического здоровья на момент обследования и подробная выписка из
истории развития ребенка);
7.2. Врач-офтальмолог (развернутый диагноз с указанием остроты зрения);
7.3. Врач-оториноларинголог (развернутый диагноз с указанием остроты слуха);
7.4. Врач-невролог (развернутый диагноз);
7.5. Врач-психиатр (указать диагноз и психический статус).
Обязательно наличие
штампа с реквизитами, подписи врача, печати медицинской
организации, даты оформления.
При необходимости комиссия запрашивает у соответствующих органов и организаций или
у родителей (законных представителей) дополнительную информацию о ребенке.
Родители (законные представители) предъявляют документ, удостоверяющий их личность,
документы, подтверждающие полномочия по представлению интересов обучающегося.
Примечание:
1. * Совершеннолетние обучающиеся пишут заявление о проведении или согласие на
проведение обследования в комиссии сами.
2. Представленные на комиссию документы подшиваются в Карту ребенка, прошедшего
обследование (п. 16 Положения о ПМПК, утвержденного приказом Министерства
образования и науки РФ от 20.09.2013 № 1082).
Образец заявления родителей (законных представителей)
обучающегося о предоставлении рекомендаций ПМПК о создании специальных условий
для проведения государственной итоговой аттестации
В психолого-медико-педагогическую комиссию (ПМПК)
ГКОУ «Республиканский центр диагностики и консультирования»
___________________________________________________________
(ФИО родителя (законного представителя))
__________________________________________________________________
(Домашний адрес, контактный телефон)
Заявление родителя (законного представителя) о проведении обследования ребенка в комиссии
Я,_________________________________________________________________________________,
(Фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя) полностью)
прошу провести комплексное психолого-медико-педагогическое обследование моего ребенка ___
___________________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество ребенка полностью, дата рождения)
Домашний адрес _______________________________________________________________________________
Образовательное учреждение _______________________________________________________________________
и по результатам обследования предоставить копию рекомендаций ПМПК о создании специальных
условий для проведения государственной итоговой аттестации по образовательным программам
основного общего образования, среднего общего образования, итогового сочинения (изложения)
(нужное подчеркнуть)
Ознакомлен(а) с тем, что в работе комиссии применяются методики комплексного психологомедико-педагогического обследования.
_________________________/____________________________
(подпись родителя (законного представителя) с расшифровкой)
Я даю согласие на проведение обследования специалистами ПМПК, на обработку и использование моих
персональных данных и персональных данных моего ребенка, содержащихся в настоящем заявлении и в
представленных мною документах, в соответствии с действующим законодательством РФ.
«____»____________20____г.
___________________________/____________________
(дата оформления заявления)
(подпись родителя (законного представителя) с расшифровкой)
Образец заявления обучающегося
о предоставлении рекомендаций ПМПК о создании специальных условий
для проведения государственной итоговой аттестации
В психолого-медико-педагогическую комиссию (ПМПК)
ГКОУ «Республиканский центр диагностики и консультирования»
____________________________________________________________
(ФИО обучающегося старше 18 лет)
___________________________________________________________________
(Дата рождения, контактный телефон)
Заявление обучающегося старше 18 лет о проведении обследования в комиссии
Я,_________________________________________________________________________________,
(Фамилия, имя, отчество обучающегося старше 18 лет полностью)
Домашний адрес ____________________________________________________________________________________
Образовательное учреждение ______________________________________________________________________,
прошу провести комплексное психолого-медико-педагогическое обследование и по результатам
обследования предоставить копию рекомендаций ПМПК о создании специальных условий для
проведения государственной итоговой аттестации по образовательным программам основного
общего образования, среднего общего образования, итогового сочинения (изложения)
(нужное подчеркнуть).
Ознакомлен(а) с тем, что в работе комиссии применяются методики комплексного психологомедико-педагогического обследования.
_________________________/____________________________
(подпись обучающегося с расшифровкой)
Я даю согласие на проведение обследования специалистами ПМПК, на обработку и использование моих
персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах, в
соответствии с действующим законодательством РФ.
«____»____________20____г.
(дата оформления заявления)
_____________________________/_____________________
(подпись обучающегося с расшифровкой)
Образец согласия несовершеннолетнего старше 15 лет
В психолого-медико-педагогическую комиссию (ПМПК)
ГКОУ «Республиканский центр диагностики и консультирования»
_____________________________________________________
(ФИО несовершеннолетнего)
__________________________________________________________
(Дата рождения, контактный телефон)
Согласие несовершеннолетнего, достигшего возраста 15 лет,
на медицинское обследование
Я,_________________________________________________________________________________,
(Фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего, достигшего возраста 15 лет полностью)
Домашний адрес ____________________________________________________________________________________
Паспорт ______________№______________,
выдан_______________________________________________________________________________
(кем выдан, дата выдачи)
даю добровольное согласие на медицинское обследование в рамках комплексного психолого-медикопедагогического обследования на психолого-медико-педагогической комиссии (в виде психиатрического
освидетельствования и оказания консультативной помощи).
Я осведомлен(а), что данные психиатрического освидетельствования и заключение о состоянии
здоровья оформляются в Карте ребенка, прошедшего обследование, которая хранится в ГКОУ
«Республиканский центр диагностики и консультирования». Сведения о состоянии психического
здоровья, фактах обращения за психиатрической помощью являются врачебной тайной.
«____»_____________20___г.
(дата оформления согласия)
________________________________/______________________
(подпись несовершеннолетнего с расшифровкой)