Перечень документов на ПМПК

Приложение 2 к письму ГКОУ «Республиканский центр
диагностики и консультирования» от 23.12. 2014 № 361
Образец заявления родителей (законных представителей)
обучающегося о предоставлении рекомендаций ПМПК о создании специальных условий
для проведения государственной итоговой аттестации
В психолого-медико-педагогическую комиссию (ПМПК)
___________________________________________________
(ФИО родителя (законного представителя) полностью)
________________________________________________________
(Домашний адрес, контактный телефон)
Заявление
Прошу предоставить копию рекомендаций ПМПК о создании специальных условий для проведения
государственной итоговой аттестации по образовательным программам основного общего образования для
моего ребенка _______________________________________________________________________________________
(ФИО ребенка полностью, дата рождения)
Домашний адрес ______________________________________________________________________________________
Образовательное учреждение _________________________________________________________________________
________________________________
( подпись)
Я, (ФИО полностью)______________________________________________________________________________,
даю согласие на проведение обследования специалистами ПМПК, на обработку и использование моих
персональных данных и персональных данных моего ребенка, содержащихся в настоящем заявлении и в
представленных мною документах, в соответствии с действующим законодательством Российской
Федерации.
«____»________20__г.
(дата оформления заявления)
______________________________________________________________
(подпись родителя (законного представителя) с расшифровкой)
Образец заявления обучающегося
о предоставлении рекомендаций ПМПК о создании специальных условий
для проведения государственной итоговой аттестации
В психолого-медико-педагогическую комиссию (ПМПК)
___________________________________________________
(ФИО обучающегося)
________________________________________________________
(дата рождения, образовательное учреждение)
________________________________________________________
(Домашний адрес, контактный телефон)
Заявление
Прошу предоставить мне копию рекомендаций ПМПК о создании специальных условий для
проведения государственной итоговой аттестации по образовательным программам основного общего
образования.
Я, (ФИО полностью)__________________________________________________________________________,
даю согласие на проведение обследования специалистами ПМПК, на обработку и использование моих
персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах, в
соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
«____»________20__г.
(дата оформления заявления)
______________________________________________________________
(подпись обучающегося с расшифровкой)
Приложение 3 к письму ГКОУ «Республиканский центр
диагностики и консультирования» от 23.12. 2014 № 361
Образец направления на ПМПК обучающегося, нуждающегося в создании специальных условий
для проведения государственной итоговой аттестации
БЛАНК или ШТАМП
образовательного учреждения
В психолого-медико-педагогическую комиссию
Направление
Образовательное учреждение _____________________________________________________________________
(официальное наименование)
направляет ___________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. обучающегося, дата рождения, класс)
на обследование для предоставления рекомендаций психолого-медико-педагогической комиссии о
создании специальных условий для проведения государственной итоговой аттестации по образовательным
программам основного общего образования.
«____»________20__г.
______________________________________________________________
(дата оформления направления)
М.П.
(подпись руководителя (уполномоченного лица) с расшифровкой)
Перечень документов,
представляемых на психолого-медико-педагогическую комиссию
1. Заявление о проведении или согласие на проведение обследования ребенка в комиссии.
2. Копия паспорта или свидетельство о рождении ребенка (предоставляется с предъявлением
оригинала).
3. Направление образовательной организации, организации, осуществляемой социально
обслуживание, медицинской организации, другой организации (при наличии).
В зависимости от характера нарушения развития ребенка направление дают специалисты:
врач-психиатр, врач-офтальмолог, врач-оториноларинголог, врач-невролог, учительлогопед.
4. Заключение (заключения) психолого-медико-педагогического консилиума образовательной
организации или специалиста (специалистов), осуществляющего психолого-медикопедагогическое сопровождение обучающихся в образовательной организации (для
обучающихся образовательных организация) (при наличии).
5. Заключение (заключения) комиссии о результатах ранее проведенного обследования
ребенка (при наличии).
6. Подробная выписка из истории развития ребенка с заключениями врачей, наблюдающих
ребенка в медицинской организации по месту жительства (регистрации):
6.1. Врач-педиатр (состояние соматического здоровья на момент обследования и
подробная выписка из истории развития ребенка);
6.2. Врач-офтальмолог (с указанием остроты зрения; при снижении остроты зрения
указать профиль образовательного учреждения по состоянию зрения и развернутый
диагноз);
6.3. Врач-оториноларинголог (с указанием остроты слуха; в случаях снижения остроты
слуха указать профиль образовательного учреждения по состоянию слуха и
развернутый диагноз);
6.4. Врач-невролог (указать развернутый диагноз и условия обучения и воспитания – при
необходимости);
6.5. Врач-психиатр (с указанием профиля учреждения по состоянию нервнопсихической сферы).
7. Характеристика обучающегося или воспитанника, выданная образовательной организацией
– подробная психолого-педагогическая характеристика с описанием способности к
усвоению изучаемой программы; указанием видов помощи, оказываемой ребенку, их
эффективности.
8. Письменные работы по русскому (родному) языку, математике, результаты
самостоятельной продуктивной деятельности ребенка. Для воспитанников ДОУ детские
рисунки.
9. При необходимости комиссия запрашивает у соответствующих органов и организаций или
родителей (законных представителей) дополнительную информацию о ребенке, в т.ч.
личную карту обучающегося с результатами успеваемости за год, табель успеваемости с
текущими оценками.
Обследование детей на комиссии ведется только в присутствии родителей (законных
представителей), с представлением паспорта родителя (законного представителя), с
предоставлением соответствующих документов.