Договор на оказание медицинских услуг

УВЕДОМЛЕНИЕ
Настоящим Общество с ограниченной ответственностью «{Организация}» в лице директора {Директор} доводит до сведения
пациента, желающего заключить договор на оказание платных медицинских услуг, о возможности получения соответствующих видов и
объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на
территории Удмуртской Республики на 2014 год и плановый период 2015 и 2016 годов в медицинских организациях, участвующих в реализации
вышеуказанной Программы, в том числе Территориальной программы обязательного медицинского страхования, в организациях, определенных
в соответствии с реестром медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС.
Пациент уведомляется о том, что несоблюдение
указаний
(рекомендаций) медицинского работника ООО «{Организация}»,
предоставляющего платную медицинскую услугу, в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой
платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья
пациента (потребителя).
____________________/{Пациент Краткое}/
Договор
на оказание платных медицинских услуг
{Дата Договора}
г. Ижевск
Общество с ограниченной ответственностью «{Организация}» в лице директора {Директор}, действующей на
основании Устава и Лицензии на медицинскую деятельность {Лицензия} от {Дата Лицензии}, выданной Управлением
по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности при Правительстве Удмуртской Республики (УЛМД
УР: 426039, Удмуртская Республика, г. Ижевск, Воткинское шоссе, д.57, 9 блок, тел.: 20-49-11) на виды медицинской
деятельности, указанных в приложениях к лицензии (лицензия прилагается к настоящему договору), именуемое в
дальнейшем «Исполнитель», с одной стороны, и {Пациент}, {Дата Рождения Пациента} года рождения, паспорт
серии {Паспорт Серия Пациента} № {Номер Паспорт Пациента} выдан {Дата Выдачи Кем Выдан Паспорт
Пациента}, зарегистрированный (-ая) /проживающий (-ая) по адресу: {Адрес Пациента}, именуемый (-ая) в
дальнейшем «Пациент», с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:
1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА
1.1. Исполнитель обязуется оказать Пациенту квалифицированную медицинскую услугу: {Услуги}.
1.2. Пациент обязуется оплатить оказанную Исполнителем медицинскую услугу в порядке и на условиях настоящего
Договора.
1.3. Порядок и сроки предоставления медицинских услуг определяется врачом Исполнителя с учетом плана лечения
Пациента и отображается в медицинской карте амбулаторного больного.
1.4. Исполнитель выполняет свои обязательства самостоятельно силами собственных сотрудников или с привлечением
третьих лиц, за действия которых он несет ответственность в полном объеме. Сотрудники Исполнителя или
привлекаемые им третьи лица должны иметь надлежащую квалификацию и соблюдать конфиденциальность всей
информации, касающейся Пациента.
1.5. Настоящим Пациент выбирает для оказания ему медицинской услуги, указанной в п. 1.1. {Врач}.
ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН
Права и обязанности сторон, порядок и условия оказания медицинских услуг определяются Федеральным законом от
21.11.2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Правилами предоставления
медицинскими организациями платных медицинских услуг, утв. Постановлением Правительства РФ № 1006 от
04.10.2012 г., иными нормативно-правовыми актами, регулирующими возмездное оказание медицинских услуг, а также
настоящим Договором и локальными нормативными актами Исполнителя.
2.1. Пациент обязуется для качественного и надлежащего оказания медицинских услуг: а) являться на лечение в
установленное время, согласно электронной записи либо согласованное с врачом; б) предоставить полную и
достоверную информацию о состоянии здоровья и личности в целом; в) строго выполнять все рекомендации,
предписания и требования Исполнителя; г) согласовывать с лечащим врачом употребление любых препаратов, в т.ч.
БАДов, сообщать ему о любых изменениях самочувствия в процессе и после лечения; д) предоставить выписки из
медицинских карт и снимки из других медицинских учреждений (или их копии) при прохождении там обследования и
лечения, а также в случаях обращения к ним за неотложной помощью; е) производить оплату медицинских услуг в
соответствии с настоящим договором; ж) заявлять об обнаружении недостатков при принятии выполненной работы, ее
отдельного этапа или в ходе выполнения работы, в противном случае работа считается выполненной надлежащим
образом; з) в случае невозможности явки в назначенное лечащим врачом время предупредить об этом врача и (или)
Исполнителя не менее чем за сутки, при этом Пациент обязан впоследствии в медицинской карте подтвердить
невозможность явки в назначенное ранее время; и) при невозможности выполнения Исполнителем своих обязательств по
Договору, возникшей по вине Пациента, оплатить фактически оказанные услуги Исполнителя в полном объеме.
2.2. Пациент имеет право: а) на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и отказ от него.
Отказ Пациента от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в
медицинской документации и подписывается Пациентом или его представителем. Информированное добровольное
согласие заполняется и подписывается каждым Пациентом в одном экземпляре и храниться у Исполнителя; б) выбирать
лечащего врача с учетом специализации врача; в) на проведение по его просьбе консилиума и консультаций других
специалистов Исполнителя; г) получать от Исполнителя любые сведения о состоянии своего здоровья, протекании
лечения, данные промежуточных обследований, результаты анализов, копии медицинской документации, в том числе
путем получение по электронной почте, указанной Пациентом в настоящем договоре; д) расторгнуть настоящий договор,
возместив Исполнителю все понесенные им расходы.
2.3. Исполнитель обязан:
а) выдать пациенту (законному представителю пациента) копии медицинских документов, выписок из медицинских
документов, отражающих состояние его здоровья после получения платных медицинских услуг. Выдача медицинских
документов осуществляется после полной оплаты оказанной медицинской услуги.
2.4. Исполнитель вправе:
а) при отсутствии у Исполнителя технических возможностей для выполнения необходимых диагностических или
лечебных мероприятий, Исполнитель оставляет за собой право направить Пациента в иную специализированную
медицинскую организацию; б) в случае непредвиденного отсутствия лечащего врача в день, назначенный для лечения,
назначить другого врача для проведения лечения; в) отказать в оказании услуги Пациенту, находящемуся в состоянии
алкогольного, токсического, наркотического опьянения, при наличии противопоказаний к лечению, в том числе, в
амбулаторных условиях и по иным причинам, предусмотренным действующем законодательством; г) в одностороннем
порядке расторгнуть Договор при несоблюдении Пациентом требований и рекомендаций лечащего врача в период
лечения, исключающем возможность исполнения возложенных на Исполнителя обязанностей по Договору, уведомив об
этом Пациента в устной форме с отражением причины расторжения в медицинской карте последнего.
3. СТОИМОСТЬ УСЛУГ И ПОРЯДОК ОПЛАТЫ
3.1. Стоимость медицинской услуги составляет {Сумма Услуг}.
3.2. Оплата медицинских услуг Пациентом производится путем внесения наличных денежных средств в кассу
Исполнителя или в безналичном порядке, в день оказания медицинской услуги после ее получения и является
подтверждение того, что Пациент получил от Исполнителя в доступной форме полную и достоверную информацию об
оказанных ему услугах, о состоянии его здоровья, включая сведения о результатах обследования, диагнозе, методах
лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах и последствиях медицинского вмешательства, ожидаемых
результатах лечения, о том, что услуги Исполнителем оказаны надлежащим образом, качественно и в срок, Пациентом
услуги приняты, последний претензий к Исполнителю не имеет.
3.3. Пациент обязан полностью возместить Исполнителю понесённые убытки, если Исполнитель не смог оказать услуги
или был вынужден прекратить их оказание по вине Пациента.
3.4. Льготная система оплаты услуг применяется в индивидуальном порядке, по соглашению сторон или в соответствии с
действующей бонусной системой на момент оказания услуг.
3.5. В случае внесения 100% предоплаты, с учетом действующих скидок, и одностороннего отказа Пациента от
продолжения лечения (услуги), Исполнитель вправе возвратить часть денежных средств за не оказанные услуги,
пересчитав внесенную Пациентом 100% предоплату без учета предоставленной скидки по бонусной системе.
3.6. При оказании медицинских услуг в рамках страховых программ, все услуги, выходящие за их рамки, Пациент
оплачивает на общих основаниях за счет собственных средств.
4. УСЛОВИЯ И СРОКИ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
4.1. Медицинская услуга, указанная в п. 1.1. настоящего Договора предоставляется Пациенту на возмездной основе в
день обращения Пациентом за медицинской помощью в клинику в соответствии с оформленной в отношении него
электронной записью на прием к специалисту в программе Исполнителя.
5. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ
5.1. Исполнитель не несет ответственность перед Пациентом за ненадлежащее оказание медицинских услуг, за
нарушение сроков исполнения обязательств и (или) осложнения и другие побочные эффекты медицинского
вмешательства: а) возникшие вследствие биологических особенностей организма Пациента; б) вероятность наступления
которых используемые знания и технологии не могут полностью исключить; в) возникшее вследствие не выполнения
или ненадлежащего выполнения Пациентом принятых на себя обязательств, в т.ч. возникшие в связи с неявкой или
несвоевременной явкой Пациента на прием к лечащему врачу, либо не выполнение в назначенные врачом сроки
необходимых обследований, либо специальных видов лечения, без которых дальнейшее продолжение лечения
невозможно либо небезопасно.
5.2. Пациент несет ответственность за достоверность предоставленной информации, выполнение рекомендаций врача,
своевременную оплату предоставленных услуг, а также за результат услуг, предоставленных по его настоянию.
6. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ
6.1.
Настоящий договор действует до полного исполнения сторонами своих обязательств по договору.
6.2. Неотъемлемой частью настоящего договора являются: а) медицинская карта Пациента (существует в единственном
экземпляре и хранится у Исполнителя); б) информированные добровольные согласия на медицинские вмешательства и
отказы от медицинского вмешательства (хранятся в медицинской карте Пациента); в) рентгеновские и иные снимки
(существуют в единственном экземпляре и хранятся у Исполнителя, за исключением случаев, если снимки
предоставлены самим пациентом).
6.3. В соответствии с Федеральным законом от 27.07.06 №152-ФЗ «О персональных данных» Пациент выражает согласие
Исполнителю и его персоналу в соответствии с их должностными обязанностями на осуществление со всеми
персональными данными, указанными в настоящем Договоре и представляемыми Пациентом в процессе его заключения
и исполнения, включая, но, не ограничиваясь: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства и
регистрации, паспортные данные, контактные телефоны, электронные адреса, физиологические данные и данные о
состоянии здоровья), следующих действий: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение (далее
– Обработка) в целях заключения, исполнения и прекращения настоящего Договора, а также осуществления прямых
контактов с помощью средств связи. Обработка персональных данных осуществляется Исполнителем на бумажных и
электронных носителях с использованием и без использования средств автоматизации, в том числе с формированием
электронных баз данных.Исполнитель в целях выполнения обязательств, возложенных на него настоящим Договором, и
требований действующего законодательства, вправе передавать персональные данные Пациента третьим лицам, таким
как: страховые организации (в случае, если пациент является участником Программы ДМС), лаборатории и иные
медицинские учреждения, налоговые, судебные, правоохранительные органы, а также иным лицам, непосредственно
участвующим в процессе обработки
данных пациента, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от
несанкционированного доступа.
6.4.Срок хранения персональных данных Пациента соответствует сроку хранения первичных медицинских документов и
составляет двадцать пять лет. Пациент вправе отозвать данное согласие путем направления заявления об отзыве по почте
заказным письмом с уведомлением о вручении или вручить лично под расписку представителю Исполнителя. В случае
отзыва согласия Исполнитель обязан прекратить обработку персональных данных и уничтожить их после исполнения
Пациентом всех своих обязательств по настоящему Договору, за исключением персональных данных, дальнейшая
обработка которых является обязанностью Исполнителя, установленной законодательством Российский Федерации.
6.5. Настоящий договор подписан в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу. Стороны установили,
что при заключении, исполнении и прекращении настоящего Договора допускается использование Исполнителем
факсимильного воспроизведения подписи с помощью средств механического или иного копирования, электронной
подписи либо иного аналога собственноручной подписи, имеющие полную юридическую силу.
6.6. Стороны договорились, что в процессе исполнения условий настоящего Договора связь с Пациентом может
осуществляться посредством SMS-сообщения и/или по электронной почте. Автоматическое уведомление программными
средствами о получении таких сообщений считается надлежащим уведомлением.
6.7. Стороны вправе расторгнуть настоящий договор по соглашению сторон, либо при наступлении условий
предусмотренных настоящим Договором, либо в порядке, предусмотренном действующим законодательством
Российской Федерации.
6.8. Все споры и разногласия между Исполнителем и Пациенткой решаются путем переговоров. В случае не
урегулирования спора мирным путем, стороны вправе обратиться в суд общей юрисдикции по месту нахождения
Исполнителя, в порядке, определенном действующим законодательством РФ.
Исполнитель: ООО «{Организация}», юр. адрес: {Адрес Организации}, ИНН {ИНН Организации}, КПП {КПП
Организации}, ОГРН {ОГРН Организации}.
Директор _______________/{Директор Краткое}/
М.П.
Условия настоящего договора пациенту понятны, дополнений к ним не имеется. С информацией, включающей в себя
сведения о лицензии Исполнителя, месте его нахождения, режиме оказания услуг, перечне медицинских услуг с
указанием их стоимости, условиях предоставления и получения этих услуг, а также иной информацией, содержащейся в
локальных нормативных актах Исполнителя, Пациент ознакомлен; один экземпляр настоящего Договора и копию
Лицензии Пациент получил.
Пациент___________________/{Пациент Краткое}/
e-mail: {Email Пациента} Тел.: {Телефон Пациента}
Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов
медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и
медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи
Я, {Пациент}, {Дата Рождения Пациента} года рождения, зарегистрированный (-ая) по адресу: {Адрес Пациента} полностью без
какого-либо внешнего давления даю бессрочное информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств,
включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное
согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный
приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. № 390н
(зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. № 24082) (далее – Перечень*), для получения
первичной медико-санитарной помощи мной в ООО «{Организация}».
Медицинским работником {Врач}
(должность, Ф.И.О. медицинского работника)
в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные
варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые
результаты оказания медицинской помощи, о применяемых при лечении лекарственных средствах, противопоказаниях к их
применению, Перечень видов медицинских вмешательств*, проводимых в отношении меня в период получения медицинских услуг
в настоящей медицинской организации. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских
вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9
статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г.№ 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"
(Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2012, № 26, ст. 3442, 3446).
Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 3 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября
2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии
моего здоровья.
{Пациент} Тел.: {Телефон Пациента}
(Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)
Я прочитал (-а) и понимаю всё, о чем говорится в данном информационном согласии. На все свои вопросы я получил (-а) от врача в
доступной мне форме ответы, которые мне понятны.
_______________ {Врач}
(подпись)
_______________ {Пациент}
(подпись)
{Дата Договора}.
__________________________________
* Перечень, утвержденный Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
(Минздравсоцразвития России) от 23 апреля 2012 г. № 390н включает в себя следующие виды медицинских вмешательств:
1. Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза.
2. Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия, вагинальное
исследование (для женщин), ректальное исследование.
3. Антропометрические исследования.
4. Термометрия.
5. Тонометрия.
6. Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций.
7. Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций.
8. Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы).
9. Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические,
иммунологические.
10. Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиография, суточное мониторирование артериального давления,
суточное мониторирование электрокардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, рэоэнцефалография,
электроэнцефалография, кардиотокография (для беременных).
11. Рентгенологические методы обследования, в том числе флюорография (для лиц старше 15 лет) и рентгенография, ультразвуковые
исследования, допплерографические исследования.
12. Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно.
13. Медицинский массаж.
14. Лечебная физкультура.