Современные инструменты оценки эффективности оказания

Современные инструменты оценки эффективности оказания медицинской
помощи женщинам и детям
Швабский Олег, Вартапетова Наталья (Институт Здоровья Семьи)
Современная медицина высокотехнологична, стоимость разработки новых
препаратов, новых методов диагностики и лечения чрезвычайно высока. Но ресурсы всех,
даже самых богатых, стран не бесконечны. Приходится выбирать из множества хорошего
лучшее, четко расставлять приоритеты. Ограниченные ресурсы следует вкладывать в то,
что принесет наибольший эффект. Именно поэтому проблема оценки эффективности
помощи сейчас так актуальна.
Вопрос эффективности медицинской помощи тесно связан с понятием качества.
Другими словами – эффективна качественная помощь.
Обычно, качество оценивается по трем основным направлениям:
1. Структура или средства оказания помощи: материальное оснащение,
человеческие ресурсы (укомплектованность кадрами, их квалификация,
способность принимать правильные решения при дефиците времени при
тяжелых осложнениях, мотивированность и т.д.).
2. Процесс оказания помощи: организация профилактики, своевременность
выявление патологии и постановки правильного диагноза,
госпитализация в учреждение соответствующего уровня, адекватное
лечение, полноценная реабилитация, преемственность помощи.
3. Результат или исход вмешательства: смертность, заболеваемость,
продолжительность стационарного лечения, частота повторных
госпитализаций, инвалидность и т.д. Отдельно стоит выделить такой
показатель качества помощи, как удовлетворенность пациентов, пока еще
мало учитываемый в России.
Показатели качества в каждой из областей имеют свои преимущества и
недостатки, свой «вес» для общей оценки.
Данные о структуре чаще всего доступны, но мало связаны с процессом и
исходами. Пример: в перинатальном центре, имеющем прекрасные технические
возможности для лечения и выхаживания недоношенных новорожденных высокая
летальность из-за инфекционных осложнений по причине грубых нарушений правил
гигиенической обработки рук персоналом.
Процесс оказания помощи кажется многим наиболее ценным для определения
качественной помощи. Но отсутствие единых национальных стандартов (не стоит путать с
медико-экономическими стандартами) и рекомендаций, основанных на доказательной
медицине и разработанных ассоциациями профессионалов, а также клинических
протоколов, разработанных на уровне учреждений, делает это крайне затруднительным. С
чем сравнивать? Что считать «золотым стандартом»?
Показатели исходов часто недостоверны, так как зависимы от ресурсов и
организации процесса. Кроме этого, наиболее значимые для оценки, например, показатели
смертности, относительно невелики, случаи тяжелых осложнений встречаются редко,
статистика может быть недостоверна (по разным причинам, в том числе политическим),
следовательно, дать объективную оценку качества помощи, основываясь только на них,
сложно.
Именно поэтому, для более объективной оценки необходимо использовать с
одной стороны достаточное (минимально достаточное) количество показателей,
максимально отражающих качество помощи по всем трем основным направлениям.
В течение последних двух десятилетий в мире разработано множество систем
оценки эффективности медицинской помощи. Все они не лишены недостатков. И вряд ли
когда-нибудь будет создана система, устраивающая потребителей полностью.
В рамках российско-американского проекта «Мать и Дитя», который проводит в
РФ с 1999 г. Институт Здоровья Семьи (ИЗС), была разработана собственная система
оценки качества помощи в родовспомогательных учреждениях.
ИЗС - российская неправительственная организация, работающая в РФ в области
перинатологии, репродуктивного здоровья, здорового образа жизни, профилактики
ВИЧ/СПИДа начиная с 1999 г. Опыт участия в проекте имеют более 25 регионов РФ, от
Сахалина до Мурманской области. Основная цель работы – повышение качества
оказываемой помощи в указанных областях. Именно поэтому задача достоверной оценки
эффективности нашей работы, качества предоставляемых услуг стояла перед
организацией с первых этапов деятельности.
В процессе нашей деятельности мы использовали различные системы оценки:
масштабные интервью пациентов различных групп, ретроспективный анализ историй
родов, оценку экспертами во время регулярных консультативных визитов в пилотные
учреждения.
В 2009 году мультидисциплинарная рабочая группа проекта разработала
унифицированную систему оценки качества помощи. Система включает в себя отдельные
опросники по нескольким разделам базовой и экстренной перинатальной помощи:
ведение родов, тепловая защита новорожденного, профилактика ВБИ, включающая
правила обработки рук медицинского персонала и использования антибиотиков для
профилактики и лечения в акушерстве и неонатологии, вопросы сердечно-легочной
реанимации взрослых и первичной реанимации новорожденных, оказания помощи при
таких акушерских осложнениях, как эклампсия и кровотечение.
Для получения наиболее объективной информации используются четыре
основных источника: наблюдение за процессом подготовленных экспертов, интервью
медицинского персонала (как врачей различных специальностей, так и среднего
персонала: акушерок и сестер), интервью пациенток, а также анализ медицинской
документации: действующих приказов, клинических протоколов, историй родов.
Каждый из индикаторов (отдельная практика) оценивается по двухбалльной
системе: 1 – внедрено полностью, 0 – не внедрено. Система двух бальной оценки может
показаться негибкой, но, по нашему мнению, является наиболее объективной. Имеет ли
значение, прежде всего для пациента, тот факт, что врач овладел навыками сердечнолегочной реанимации на 40% (плохо) или даже 90% (хорошо)? Больной с большей долей
вероятности останется жив если ему будет оказана своевременная, адекватная, правильная
(по алгоритму), в полном объеме помощь. Практически важен ответ на вопрос,
сформулированный в категорической форме: готов или не готов специалист эффективно
оказать помощь в 100% случаях?
Приведем еще один пример, теперь из области базовых технологий - тепловая
защита новорожденного. Для того чтобы это технология была эффективной необходимо
последовательно выполнить десять действий: от приема ребенка в теплые пеленки,
тщательного обсушивания, длительного контакта кожа-к-коже до постоянного
пребывания новорожденного в послеродовой палате совместно с мамой. При
некачественном выполнении, «разрыве тепловой цепочки», ждать эффективности от
данной технологии уже не приходится. И большой разницы в результатах в том, в каком
объеме соблюдена технология - выполнена на 20% или 80% - нет.
Система оценки разработана на основе «Акушерских клинических протоколов»
ИЗС/проекта «Мать и Дитя» с учетом международных рекомендаций.
Предлагаемая система оценки была апробирована в нескольких учреждениях
родовспоможения различного уровня в РФ. После чего в нее были внесены изменения,
позволившие сделать ее более простой в применении, в том числе и для проведения
самооценки (внутреннего аудита).
В настоящее время система активно используется ИЗС для проведения аудита
базовых перинатальных технологий и готовности к оказанию экстренной помощи в
учреждениях, сотрудничающих в проекте «Мать и Дитя». Она показала свою
эффективность. Оценки, выставляемые с ее помощью, признаются заказчиками аудита –
руководителями учреждений. Современные руководители понимают, что чем точнее
определить слабые места в деятельности учреждения, тем легче составить план
дальнейшей работы по повышении качества помощи.