Анкета для первичного приёма врача

Анкета для первичного приёма врача-диетолога
Фамилия Имя Отчество__________________________________________________________
Дата рождения ___________________________
Телефон_________________________________
Рост________________________________________
Вес_________________________________________
ВОПРОСЫ
1. Какие варианты завтраков у вас бывают?
Например: № 1. Каша гречневая + бутерброд с колбасой и сыром + чай с пряником или конфетой.
№ 2. Омлет с колбасой + чай + булочка. № 3. ... № 4. ...
№ 1. _____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
№ 2. ____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
№ 3. _____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
2. Какие варианты обедов у вас бывают?
Например: № 1. Суп с курицей + салат + чай с пряником или конфетой. № 2. ... № 3. ...
№ 1. _____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
№ 2. ____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
№ 3. _____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
3. Какие варианты ужинов у вас бывают?
Например: № 1. Плов с курицей + салат + чай. № 2. … № 3. ....
№ 1. _____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
№ 2. ____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
№ 3. _____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
4. Какие варианты перекусов у вас бывают?
Например: № 1. Чай с пряником или конфетой. № 2. … № 3. ... № 4. ...
№ 1. _____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
№ 2. ____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
№ 3. _____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
5. Заполнить по дням недели свой режим дня.
Подъём
Завтрак
Обед
Ужин
(время)
(время)
(время)
(время)
Перекусы
(время)
Работа
(время)
Сон
Понедельник
Вторник
Среда
Четверг
Пятница
Суббота
Воскресенье
6. Посещаемые тренировки, массаж, баня, прогулки, любая возможная физическая активность (день, время, вид тренировки или косметической услуги).
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
7. Укажите время и дни, в какие Вы можете посещать занятия спортом или косметические
процедуры?
Понедельник
Вторник
Среда
Четверг
Пятница
Суббота
Воскресенье
1. Какое телосложение было у Вас в детстве? (нужное подчеркнуть)
худощавое,
нормальное,
полное,
очень полное
2. Какое телосложение было у Вас в подростковом возрасте? (нужное подчеркнуть)
худощавое,
нормальное,
полное,
очень полное
3.С какого возраста стал набираться вес? __________________________________________________
Предполагаемые причины увеличения веса? ______________________________________________
Вес набрался: резко (за короткое время) или медленно (за большой промежуток времени).
4. Минимальный и максимальный вес за последний год? ____________________________________
5. Сколько времени у Вас держится Ваш нынешний вес? ____________________________________
6. Какие способы снижения веса Вы пробовали и когда? (например: 2005, 2008, 2012 диета) ______
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Минимальное и максимальное количество кг, от которых удавалось избавиться? от _____ до _____
Когда была последняя попытка снижения веса? ____________________________________________
От скольких кг удалось избавиться? _____________________________________________________
Как долго удерживался сниженный вес? __________________________________________________
Сколько кг прибавилось с момента последней попытки снизить вес? __________________________
7. Имеющиеся хронические заболевания? _________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
8. Принимаете ли Вы лекарственные препараты? Какие? _____________________________________
_____________________________________________________________________________________
9. Есть ли у Вас анализы крови за последние 6 месяцев? (напишите значения, если нет — прочерк)
Примечание: для пациентов, имеющих лишний вес более 10 кг (см таблицу идеального веса).
Глюкоза
АС, АЛТ
Индекс инсулинорезистентности
Лептин
Альбумин
Перечень анализов, рекомендуемых для сдачи пациентам с лишним весом более 10 кг.
ТТГ
Пролактин
Кортизол
Спептид
10. Ваши объёмы?
Втянутый живот на уровне пупка _________________________ см.
Надутый живот на уровне пупка __________________________ см.
Примерная толщина жировой складки ниже пупка ______________________ см
Самая большая окружность живота ___________________________________ см
Самая большая окружность по ягодицам _______________________________ см
Самая большая окружность по бедрам _________________________________ см.
11. От каких жировых отложений хотелось бы избавиться? (обвести на рисунках)
12. Вычеркните продукты, которые Вы в пищу не употребляете или плохо переносите.
Плюсиками отметьте продукты, которые вы бы хотели включить в Ваше меню.
апельсин
баклажан
банан зеленый
баранка
блины
брусника свежая
говядина
горбуша
горошек зеленый консервированный
гранат
грейпфрут
грибы
кальмары
капуста брокколи
капуста пекинская
капуста свежая белокач.
капуста тушеная белокач.
капуста цветная
картофель
каша гречневая
каша из хлопьев Геркулес
каша овсяная
каша перловая
каша пшенная
кефир 1%
клюква с-м
креветки
кролик с-м
крупа овсяная
крупа перловая
крупа рис белый
крупа ядрица
кукуруза конс
курага
лапша домашняя
лосось
масло раст
молоко 1,5%
морковь сырая
мясо куриное грудка
овсяное печенье
огурец свежий
окорочка куриные
орех кедровый
отварной картофель
перец болгарский
помидор
сахар песок
свекла
свинина
семга с-м
семя кунжута
сметана 10%
спагетти
судак филе
сушка
сыр брынза
сыр твердый
творог 2%
треска сырая
фасоль
фасоль стручковая
форель филе
хлеб ржаной
яблоко
язык говяжий
яйцо 100 гр
лук перо
лук репка
макароны отварные
инжир
13. Дополнение к анкете (для дополнительной информации о себе).