Регистрационный номер ____________ Экзаменационный лист

Регистрационный номер ________________
Экзаменационный лист №________________
Директору ФГБУ
«Научный центр неврологии
РАМН» академику РАМН
З.А. Суслиной
Заявление
Фамилия
Имя
Отчество
И
И
И
В
В
В
А
А
А
Н О В
Н
Н О В И Ч
Прошу принять мои документы для поступления в АСПИРАНТУРУ / ОРДИНАТУРУ
(нужное подчеркнуть)
На специальность
НЕВРОЛОГИЯ
По форме обучения
Очная / Заочная (для аспирантов, нужное подчеркнуть)
Прошу допустить меня к сдаче вступительных испытаний, проводимых ФГБУ «НЦН» РАМН
самостоятельно:
Наименование предмета
НЕВРОЛОГИЯ
Вид экзамена
ТЕСТИРОВАНИЕ
О себе сообщаю следующее:
Пол
Мужской, женский (нужное подчеркнуть)
Дата и место рождения
21.01.1988 г.
г. Москва
Гражданство
Россия
Другое(указать страну)
Адрес по прописке
1 2 3 4 5 6
(Индекс)
г. Москва. Ул. Новая, д. 25, кв. 47
Адрес фактического проживания
1
2
3
4
5
6
(Индекс)
г. Москва. Ул. Новая, д. 25, кв. 47
Адрес временной регистрации
Телефон (дом./раб./моб.)
8 (499) 543-24-03
8 (905) 456-44-25
e-mail

Паспортные данные
Серия
Номер
Кем и когда выдан
1346
876987
5 отд. милиции по г. Москве
25.08.2000 г.
Подпись абитуриента

Образование
Предыдущее образование
ВУЗ, научное учреждение (указать наименование), год окончания, город
ГБОУ ВПО Российский национально-исследовательский
медицинский университет им. Н.И. Пирогова, 1990 г., г. Москва

Документ об образовании
Вид документа об образовании
(указать серию и номер документа, где,
когда и кем выдан)
Диплом (копия)
АВС № 265798 г. Москва, 25. 06. 1990 г.
Выдан ГБОУ ВПО Российский национально-исследовательским
медицинским университетом им. Н.И. Пирогова
Характеристика
красный диплом (если есть, подчеркнуть)
Изучаемый иностранный язык
Английский, немецкий, французский, испанский (нужное подчеркнуть)
Подтверждаю, что получаю данный уровень послевузовского профессионального образования по данной
специальности впервые
Дата: «______» ______________________2013г.
Подпись абитуриента: __________________________
С лицензией на право ведения образовательной деятельности, свидетельством о Государственной
аккредитации и приложениями к ним, Уставом и Правилами приема в ФГБУ «НЦН» РАМН, с Положением о
порядке подачи и рассмотрения апелляции ознакомлен(а).
Дата: «______» ______________________2013г.
Подпись абитуриента: __________________________
Согласен, что: трудоустройство на время обучения разрешено не более чем на 0,5 ставки.
Дата: «______» ______________________2013г.
Подпись абитуриента: __________________________
В случае предоставления мною заведомо подложных документов и несоответствующих действительности
сведений несу ответственность, предусмотренную законодательством Российской Федерации.
Дата: «______» ______________________2013г.
Подпись абитуриента: __________________________
На обработку своих персональных данных в порядке, установленном Федеральным законом от 27.06.2007 г.
№ 152-ФЗ «О персональных данных» (Собрание законодательства РФ, 2006, № 31, ст.3451) согласен(а).
Дата: «______» ______________________2013г.
Подпись абитуриента: __________________________
Заявление принял
технический секретарь ПК
____________________________
(Ф.И.О.)
Подпись: ____________________
«_____» _______________2013г.